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          檬梓橋 / 中醫篇章 / 疑難雜病專家裘沛然

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          疑難雜病專家裘沛然

          2010-03-30  檬梓橋

          疑難雜病專家裘沛然

           

          王慶其整理

           

          編者按:裘沛然,浙江慈溪人,生于1916年。1934年畢業于舊上海中醫學院,1958年入上海中醫學院執教。曾任國家科委中醫組成員,衛生部醫學科學委員會委員,上海市政協常委兼醫衛體委員會副主任?,F任上海中醫藥大學暨上海市中醫藥研究院專家委員會主任,博士生導師、教授,同濟大學、華東師范大學兼職教授,是全國500名老中醫藥專家學術經驗繼承人的導師之一。1979年榮獲上海市勞動模范,1991年被國務院批準享受突出貢獻科技人員的特殊津貼,1993年榮獲英國劍橋國際名人傳記中心頒發的“20世紀成就獎”。
          裘氏長期從事中醫教育和中醫理論及臨床的研究工作,廣聞博學,在中醫基礎理論及歷代各家學說方面頗多建樹。他倡導“寒溫一體論”,澄清了傷寒溫病的異同問題。早年主持研制的“經絡玻璃人”模型及脈象模型,曾分別榮獲國家工業二、三等獎。
          裘氏對內科疑難病的治療積有寶貴的經驗,其撰寫的《疑難病證中醫治法研究》一文曾獲得中華全國中醫學會頒發的一等獎。主持編寫了《辭?!罚ㄖ嗅t學科)、《中國醫學百科全書》中醫卷、《大百科全書》傳統醫學卷、《中醫歷代各家學說》、《新編中國針灸學》等30部著作。主編《中國醫學大成》三編,計950萬字,對趙氏舊著作了大量刪增。特別是其晚年的力作《壺天散墨》,以“抉擇陳言,剖析疑似,俯仰古今,直道心源”而雄視當世,并有《劍風樓詩文鈔》為世所稱。
          人說讀書樂,我說有苦有樂,樂是從苦中得來的,小苦得小樂,大苦得大樂。未得其樂者,由于不肯吃苦;深得其樂者,樂而不知其苦。
          ———裘沛然
          裘沛然原名維龍,又名沛然,原藉浙江省慈溪縣。1922~1927年就讀于小學和國學專修館,當時在國學館任教的為江南著名學者施叔范先生。他童年時在施公處就學雖僅兩年,然已初步奠定了古漢文的基本知識。1928~1930年,他在家自學經史百家之書,旁涉新文學和自然科學書籍,特別對化學饒有興趣,學習頗為勤苦。其叔父裘汝根通曉針灸學,為廣西名醫羅哲初之高弟。裘氏在課讀的同時,擠出一定時間從叔父學針灸,故對中醫古籍及針灸臨床亦粗曉其理。時值軍閥混戰,國是日非之際,他雖有匡時經世之志,而當時的時代思潮,革新者主張第三卷1把中國古文化掃地以盡,另一面則力圖維護封建禮制,均與他的理想不合,乃銳志于醫學。
          1930~1934年入丁甘仁先生所創辦的上海中醫學院學習,并在名醫丁濟萬診所臨床實習,又常請益于謝觀、夏應堂、程門雪、秦伯未、章次公諸先生之門,深得上海諸名家的青睞。
          1934~1958年懸壺于慈溪、寧波、上海,以行醫自給。臨診之余,勤研中醫學和歷史、文學、哲學等。家中藏書數萬卷,寢饋其中達20余年。1956年政府為貫徹中醫政策,全國四所中醫學院成立。1957年,廣州中醫學院慕名以高薪相邀,而上海市衛生局亦為他安排工作。裘氏服從組織的決定,1958年應聘進入上海中醫學院擔任教學工作,歷任針灸、經絡、內經、中醫基本理論、各家學說諸教研室的主任。其時,學院草創伊始,無現成的教材,他就率領針灸教研室教師,并帶頭編寫各種教材以應教學急需。并在短短的四年中主持編寫出版了六種針灸書籍,推動了全國針灸學術的發展。他對教學重視啟發式講課、形象教學和現場教學。他領導教師一起創制了“針灸經絡玻璃人”模型和脈象模型,先后獲得國家工業二等獎和三等獎。他還創造性地制訂了“三基”(基本知識、基本理論、基本技能)訓練項目,對中醫教學質量的提高發揮了巨大的作用,受到了衛生部的表彰。他講理論常常聯系實際,如教授針刺手法,要在臨床親自顯示其操作方法來訓練學生,以及在臨床帶學生實習,還多次帶領學生下廠、下鄉,既提高學生感性認識,又以全心全意為工農群眾服務的精神灌輸給學生。他從早到晚甚至在風雪交加之夜,奔走于泥濘道路到病家為危重病人治療,這種身教重于言教的精神在學生中留下了深刻的印象。
          裘氏1980年擔任國家科委中醫組成員,1981年任衛生部醫學科學委員會委員,經常參加衛生部召集的論證中醫工作和探討醫學的各種會議,提出了許多中肯的意見。例如有一次在廣州召開的全國醫學辨證法會議上,他作了“祖國醫學的繼承、滲透和發展”的長篇學術報告,提出中醫發展有三條途徑:首先是提高中醫理論和臨床水平;二是采用多學科發展中醫學;三是中西醫要求真正的結合。他的報告受到全國許多學者的贊揚,并為有關刊物轉載發表。裘氏在1984年任上海中醫學院專家委員會主任,并為院學術委員會、職稱評定委員會的負責人之一。為學院的教學改革、學術研究、專業設置及對“中醫法”的討論等,召集院內外的著名專家共同研究,提出了很多可貴的意見。
          他在1979年擔任上海市政協委員,1983年任市政協常務委員,1988年兼任市政協“醫衛體委員會”副主任,經常在市及兄弟省市的醫藥單位及教學單位進行調查研究和考察工作,對振興中醫事業和其他衛生保健工作及教學方面的問題提出自己的意見,為政府獻計獻策。
          自1958年以來,他所主持編寫的著作達30余種,所撰論文計30余篇,其中一篇獲中華全國中醫學會優秀論文一等獎,另一篇獲全國十家期刊優秀論文二等獎。他的力作《壺天散墨》一書,以議論精辟,見解高超,文筆優美而見稱當世,受到廣大讀者的歡迎。
          裘氏是一位醫生,也是一位學者,他以廣博的文史和科學知識,被華東師范大學和上海同濟大學聘為兼職教授。1993年他榮獲英國國際傳記中心頒發的“20世紀成就獎”。他雖已達八旬之年,仍深深感到自己知識淺薄,“名浮于實”而勤奮不倦地研究學問。裘氏能詩善文,在前年除夕之夜,曾感賦一絕:“學如測海深難識,理未窮源事可疑,詩到換年渾是夢,世猶多病愧稱醫”。這寥寥數語,體現了他一生好學不倦,老而彌篤追求真理的精神,詩中雖寓有一些“才華遲暮”之感,但他還是念念不忘病人的痛苦,而對世界人民的健康幸福寄以殷切的關懷和無限的希望。
          第三卷2學術精華
          一、倡導“傷寒溫病一體論”漢代醫學大家張仲景著《傷寒雜病論》,開辨證論治之先河,為治療外感熱病樹立圭臬。清代名醫葉香巖創溫病論,他以傷寒主六經,溫病主衛氣營血,是兩門學問。自葉氏之說興,中醫界由此引起傷寒和溫病兩個學派長期的論爭。裘氏于仲景、香巖之學,寢饋50年。他認為,傷寒和溫病、六經和衛氣營血是否是一回事,不要只聽名詞之不同,而要仔細分析兩者所表現的具體證候的異同,必須從其臨床具體表現的實質內容進行分析。
          (一)傷寒為一切外感疾病的總稱,賅括溫病裘氏采用“循名責實”的治學方法對傷寒和溫病的概念作了縝密的考證。
          首先從《傷寒論》自序中可知,仲景曾慨嘆自己宗族在建安十年中“死亡者三分有二,傷寒十居七”,說明他所指的傷寒,絕非僅指一般感受風寒的病癥,其中包括了很多急性或烈性傳染病,不然其死亡率何以竟有如此之高?再從有關文獻記載來分析,《素問·熱論》有“今夫熱病者,皆傷寒之類也”之說?!峨y經·五十八難》云:“傷寒有五:有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”晉代葛洪《肘后方》載:“傷寒,時行,溫疫,三名同一種耳。”唐孫思邈《千金方》引《小品》說:“傷寒雅士之辭,天行溫疫是田舍間號。”宋代龐安常將天行、溫病、時行寒疫、溫疫、陰陽毒等多種外感疾病,歸納于“傷寒總病”范疇。張子和《儒門事親》對傷寒概念說得最明確:“春之溫病,夏之暑病,秋之瘧及痢,冬之寒氣及咳嗽,皆四時不正之氣也,總名傷寒。”即使是溫病學家王士雄也承認:“五氣感人,古人皆謂之傷寒,故仲景著論皆以傷寒名之。”綜上可見,傷寒為一切外感疾病的總稱,近世所稱之溫病,包括風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧等,都早已賅括于傷寒范疇,其中各病的名稱、病因病機及證治大法,亦早備于《傷寒論》中。裘氏認為,“傷寒與溫病,后世醫家在這方面積累了更多的實踐經驗,治療方藥日趨豐富,這是祖國醫學發展的必然。”(二)六經與三焦不可分割葉香巖倡“仲景傷寒先分六經,河間溫病,須究三焦”之說,繼而吳鞠通亦說:“傷寒論六經,由表入里,由淺入深,須橫看;本論論三焦,由上及下,亦由淺入深,須豎看。”以此作為劃分傷寒與溫病的理論依據。裘氏認為,且不說“河間溫病,須究三焦”之論在劉氏著作中并無此說,且把完整的人體竟然分割成縱橫兩截,這是非常錯誤的。人體是一個完整的有生命的有機體,臟腑經絡之間不可分割。六經是有經絡臟腑實質的,如果不承認這一點,就無法解釋《傷寒論》的諸多原文。六經和三焦也是不可分割的,它們在生理病理情況下是互相聯系的。如以太陽病一經證候為例,太陽主一身之表而皮毛為肺之合,故太陽病可顯現上焦癥狀;太陽病不解傳陽第三卷3明,則出現中焦癥狀;太陽隨經,瘀熱水邪結于膀胱,可出現下焦癥狀??梢娞栆唤浺丫呷棺C候,其它諸經豈可脫離臟腑而為???《醫徹》也有“傷寒發熱,歸于三焦”之說,故六經病證足以賅括三焦。
          (三)衛氣營血不能逾越經絡臟腑葉香巖創溫病之論,以“衛之后方言氣,營之后方言血”為辨證次序,其實他們倡導的衛氣營血辨證提綱,都沒有脫離經絡的范圍。“營行脈中,衛行脈外”,“取血于營,取氣于衛”,衛氣營血循行于經脈內外,經脈又絡屬于臟腑,它們是一個有機整體,不能須臾分離。營衛氣血之為病,也離不開經絡臟腑的病理表現。
          裘氏曾以太陽一經為例,則營衛氣血之證均已畢具。如《傷寒論》有風傷衛、寒傷營之證,桂枝湯治風傷衛證,其方可調和營衛,治衛強營弱;麻黃湯治寒傷營證,其方可發汗解表?!夺t宗金鑒》論太陽表解有“不解于衛則解于營,汗出而解者,從衛解也,衄血而解者,從營解也”之說。太陽病兼煩躁或心煩、口渴,而用桂枝加黃芩的陽旦證、麻杏石甘證以及大青龍湯證等,實際上已漸兼陽明,即溫病所謂在衛不解已見氣分之證。至于太陽病在經不解,邪熱在里,血結膀胱而見少腹硬滿,意識異常等表現,此即太陽病的血分證候??梢娞栆唤浿袪I衛氣血各證即已具備。溫病學中所揭示的衛氣營血的癥狀,雖然較漢代醫書載述的有所充實發展,也僅僅是六經病中的某些癥候的另一種表達名詞而已。就連葉香巖本人也在溫熱論中明確說過,“辨衛氣營血與傷寒同”,這恰恰是衛氣營血不離六經的有力佐證。
          至于天士創溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包之論,以此有別于傷寒之邪從皮毛侵襲者,其實無論傷寒和一切外感病證,其感邪和傳變都是多途徑的,常隨病因、體質、環境、平素宿疾及正氣盛衰而可呈現多種多樣的感傳情況。如果偏執一端,作為溫病傳變的特殊規律,這會使中醫外感病的治療受到很大局限。
          據上分析,裘氏認為,溫病只是傷寒的分支,溫病學說在某些方面豐富和發展了外感熱病的認識和證治,但不宜將兩者機械地“分家”,而應從實際出發,使傷寒與溫病的機理治法成為一個整體,才有利于外感熱病的診治。
          二、關于經絡針灸的研究裘氏早年曾從事針灸、經絡學的教學研究工作,于針灸經絡深有研究,發表了不少有價值的學術論文和著作。
          (一)經絡是“點”、“線”、“面”的綜合“經絡學說是祖國醫學的機體聯系學說,是闡述人體內各部分之間的相互關系及其密切影響,說明這些聯系是人體生命活動、疾病轉機和診斷治療的重要依據,它體現了祖國醫學理論中的整體觀點”。這是他對經絡學說理論和實踐價值的高度概括。
          裘氏認為,經絡應包括“線、點、面”三個部分。
          經絡是人體中具有特殊聯系的線路,這種特殊的聯系表現在三個方面:一是周身體表,從左右、上下以及前后、正中、偏側各部之間的聯系;二是某些臟器和另一些臟器之間的聯系;三第三卷4是周身體表和體內臟腑的聯系。把經絡稱為“線”,包括正脈、支脈、經別、絡脈、孫脈、奇脈及經隧等各種縱橫交叉和深淺密布的循行徑路。
          所謂“點”,是指腧穴。“腧”原寫作“輸”,有“內外相輸應”的意思,說明它通過經絡與臟腑和其他部位相輸通。腧穴與經絡是“點”和“線”的關系。這些“點”有的直接與經脈相通,有的與其“支而橫者”的絡脈相聯,位置有深有淺,區域有大有小。人身除了三百六十幾個經穴之外,還有很多奇穴,另有天應穴、不定穴等,所謂“人身寸寸皆是穴”,其多不可勝數。腧穴為“脈氣所發”和“神氣之游行出入”處。
          至于“面”,除了經絡分布于體表的“皮部”學說之外,還包括肢體的肌肉、筋骨和臟腑組織,都有一般的分布和特殊的聯系。近代醫學家所發現的壓痛點及皮膚活動點、過敏帶等,也是經絡反映的印證和充實。有人認為某些壓痛點與皮膚活動點同經絡腧穴不盡符合,這是因為經穴僅僅是經絡學說的一部分,它還包括經別、奇經、經筋、皮部以及標本、根結之類。經絡系統在人體的分布,不僅僅是“線”和“點”的聯系,還應當從它分部隸屬范圍較大的“面”來理解,這樣才比較全面。
          (二)十二經病“是動”與“所生病”的涵義經絡學說是以十二經脈為主體,十二經病候是十二經脈的重要內容,具有“癥候分類學”的意義。十二經病候的內容是在臨床所見的一系列病癥中根據其各種癥狀特征,以分辨不同經絡臟腑的疾患,在臨床上有很大指導意義和價值。
          但是,自《靈樞·經脈》提出十二經病候中的“是動則病”(以下簡稱“是動”)和“是主某所生病者”(以下簡稱“所生病”)的概念后,歷代醫家對其涵義的理解頗有分歧,以致影響了在實踐中的正確運用。
          后世醫家的解釋,概括起來主要有以下幾種:是動為氣病,所生病為血?。ā峨y經》);是動在氣、在陽、在衛,病在于外,所生病在血、在陰、在營,病在于內(楊康候注);是動是經絡的病,所生病是臟腑的?。ā鹅`樞集注》);是動是本經病,所生病是他經?。ā峨y經經釋》);是動為絡病,所生病為經?。ā对\絡篇補證》);是動是氣化的病,所生病是臟腑經絡的?。ɑ首ⅲ?#8230;…裘氏認為,歷代諸說雖似言之近理,但仔細分析,仍與經義有悖。他說,是動的“動”字,示經氣之動亂;是主某所生病的“主”字,含有主管、主治的意義。“是動”的原意是從經氣發生病理變化方面而言,“所生病”是從經絡和俞穴所主治的病證方面來說,兩者相互補充和印證。由病理變化而產生的癥狀,即是動病,也就是該經俞穴的主治范圍;而十二經脈所主治的病癥(即主某所生?。┮舱捎谠摻浗洑獾漠惓K鶎е?。文獻所述本是前后貫穿的,它之所以分成兩個部分敘述,僅僅是古代醫家從臨床癥狀觀察和治療體驗兩個方面所獲得的材料之匯合,所以我們應當聯系起來,綜合兩方面的癥狀以掌握病候的全貌,不可分割。
          (三)奇經八脈的意義關于奇經八脈問題,歷來未能引起學術界的足夠重視,明代李時珍獨對此作過整理闡發。
          50年代裘氏曾發表《奇經八脈循行徑路考正》一文,在李氏基礎上進一步對奇經的循行路線詳加厘訂,勘謬正誤,為后來的教科書所征引。1960年又發表了《奇經八脈研究》,展示了他對該領域的研究成果。裘氏肯定奇經八脈具有“經脈”的性質,起著主導作用;同時兼有“絡脈”的特第三卷5點,發揮著聯絡、灌溉的效能;加之其走向徑路與臟腑聯系等方面有別于一般經脈,故以“奇”命名。奇經八脈不是一種作用很簡單的脈,而是十二經脈中的某些性質相近的幾條經脈的聯合組織系統。在這些組織系統中的的經脈,通過奇經的聯絡、統率而組成了一個具有共同作用而又密切關聯的別道奇行組織,奇經八脈就是這個聯合組織系統中的核心,它擔負著聯系、調整和主宰這個集體的經脈的功能。
          裘氏還對奇經八脈的病候及治療作了研究。他說,奇經的疾病應包括它所屬的若干經脈病候的綜合,范圍甚廣。例如:陰維脈聯系肝脾腎三經,且與任脈、足陽明經脈相合,故陰維脈的病候賅括了以上諸經的疾病,可見“胸滿,心胸痞脹,腸鳴泄瀉,脫肛,食難下膈,積塊堅橫搶脅,婦女脅疼心痛,結胸里急,傷寒,瘧疾”等癥候。治療奇經疾病的方法,不離于該奇經所統屬的經脈或臟腑的范圍,故采用能主治原來經脈的方藥或俞穴,一般即可取效。例如內科常用方劑中的龜鹿二仙膠能補任督二脈的虧損,主治淋瀝漏下、陽痿遺精早泄,帶多小產等癥。以上各證多由肝脾腎及胞宮虧損所致。這些經脈為任督所統率,故本方就有滋任補督之功。后世醫家常感臨床治療奇經病的方藥過少,實乃因為對于奇經的性質缺少深入認識的緣故。
          (四)用針莫忘灸針灸包括針刺和艾灸兩種方法,針刺是機械性刺激,艾灸雖是溫熱的刺激,但更具有奧妙,兩者都是通過經絡穴位傳遞治療的效應?!鹅`樞·官針》說:“針所不為,灸之所宜。”說明針刺和艾灸在治療上是相輔相成,相互補充的。因此,裘氏特別強調“用針莫忘灸”。
          灸法有溫經散寒之功?!鹅`樞·刺節真邪》說:“脈中之血,凝而留止,弗之火調,弗能取之。”《靈樞·禁服》也說:“陷下者,脈血結于中,中有著血,血寒,宜灸之。”灸法是借灸火的熱力透入肌膚,以溫經散寒,通行血脈。故一般用治于外感表證、咳喘痰嗽、風寒濕痹以及婦人氣虛血崩、男子虛羸少氣、老年腎虧多尿、小兒疳積等,有較好的療效。
          灸法能起沉疴危證?!秱摗分性缬猩訇幉⊥吕?,手足逆冷,無脈,用灸法治療的記載,其有扶陽固脫的功效。裘氏早年曾治一重癥痢疾患者,歷經數醫治療,湯藥并進,癥情加劇,已經出現神識昏糊,脈象微細等危象。邀裘氏往診,初投湯藥無效。后轉用太乙神針灸法,持續熨灸天樞、關元數小時,次日病人神志頓見清爽,痢止而脈轉和,不三日而痊愈。像這樣用藥物、針刺等治療無效而最后以灸奏功的例子,在裘氏的追憶中并不是少見的。臨床中對于中風脫證、大汗亡陽、氣虛暴脫等危癥,均可應用灸法救治。
          灸法還有防病保健作用?!肚Ы鹨健吩d:“凡入吳蜀地游宦,身上常須三兩處灸之,勿令瘡暫瘥,則瘴癘毒氣不能入也。”說明艾灸對于預防感染性疾患有一定的作用。近時對腦溢血、高血壓一類疾病,幾乎畏灸如虎。而在《神灸經綸》中則載列了預防中風的九個施灸穴位,可見這一寶貴經驗,我們尚未很好繼承。此外,文獻中還有常灸三里、氣海等穴位有健康長壽的記載。過去有莊周曾譏笑孔丘“無病而自灸”之說,實踐證明灸之得當,可達“自灸而無病”的目的。
          一般認為,灸法只適用于沉寒痼冷,無脈亡陽之證。裘氏認為灸法適用的范圍很廣,不僅可用于陰證、寒證,也可應用于陽證、熱證。過去丹溪治熱證用灸,乃取“從治”之意,陰虛證用灸取法“陽生陰長”的道理。近代也有很多用灸法治療熱證的臨床報導,如用艾卷灸法治療急性乳腺炎、急性結膜炎、急性化膿性中耳炎,用燈火灸治療急性扁桃腺炎和流行性腮腺炎等,均第三卷6取得了較好的療效。問題的關鍵在于如何正確運用“辨證施灸”。
          裘氏認為,灸法的臨床應用固然十分重要,而灸法的作用機制,也亟需研究,灸法是否僅僅是一個溫熱刺激問題,恐怕其中還有許多科學的奧秘,尚待我們去認識和探索。
          三、各家學說發微裘氏對中醫歷代各家學說的研究頗多心得,曾積其多年研究成果,主持編撰了《中醫歷代各家學說》,受到學術界的重視。他研究各家學說主張“不要先存成見,既不輕易否定,也不盲目接受,特別是某些遭人非議的學術觀點,尤當獨立思考,并經過臨床的反復驗證,然后提出己見”。裘氏對各家學說的研究涉獵甚廣,不能一一枚舉,只能擇要舉例,以示一斑。
          (一)各家學說的淵源一般談各家學說,大都認為肇自金元時代。如《四庫全書總目提要》曾載,儒之門戶分于漢,醫之門戶分于金元。裘氏對此并不茍同,他說:“儒學在漢代早已分化成許多學術流派,而醫學流派之分可追朔至《黃帝內經》。”據《漢書·藝文志》記載,兩漢時代已形成四大醫學流派———醫經家、經方家、房中家、神仙家?!秲冉洝肥轻t經派的代表作之一,古今學者公認?!秲冉洝?#8220;殆非一時之言,其所撰述,亦非一人之手。”(《九靈山房集》)從《內經》原著所引文獻稽考,其中有《太始天元冊》等二十余部,匯集了諸多學術觀點。
          從有關內容剖析,可以發現《內經》確實存在著各家學說。例如,關于臟腑:《素問·金匱真言論》有五臟六腑說,《靈樞·經脈》有六臟六腑說(將心包絡作臟),《素問·三部九候論》有九臟說,《素問·六節臟象論》有十一臟說,《素問·靈蘭秘典論》有十二臟說等。關于臟腑與苗竅的關系:《素問·金匱真言論》說:“心開竅于耳”,“腎開竅于二陰”;《素問·陰陽應象大論》說:“心主舌”,“腎主耳”。關于經脈氣血多少問題:《素問·血氣形志篇》:少陰常少血多氣,太陰常多氣少血;《靈樞·五音五味》:少陰常多血少氣,太陰常多血少氣;《靈樞·九針論》:少陰多氣少血,太陰多血少氣。諸如此類對同一問題的不同見解,還可以舉出許多。裘氏說:“我們并不否認《內經》的學術價值及其權威性,但從中已可窺視《內經》在某些理論問題上,確有一定分歧。從這一意義上說,《內經》乃是各家學說的論文匯編。”這一觀點,具有獨到見解。
          (二)關于孫思邈的研究裘氏對唐代醫家孫思邈的學術思想和診治經驗盡發掘能事。其主要發明有:裘氏崇尚孫氏《千金要方》、《千金翼方》的學術價值,倡言“《千金方》中藏萬金”。他系統研討了兩書的近六千個處方有關方論后深有體會地說:“孫氏醫論,重在‘誠’字;孫氏選方,克臻‘精’字。”他歸納其遣方用藥的特點為:簡易見長,平正取勝,奇崛跳脫,雜亂有章等。書中不僅收載了大量有效的民間單方、驗方,而且還有不少似乎“龐雜繁亂”而不易被常人所理解的“大方”。對前者尚待我們深入挖掘,對后者有些醫家曾有微詞而不被重視。裘氏通過艱難摸索和臨床體察,乃悟其方之雜,正是奧妙之所在。姜桂與大黃并用,人參與硝黃相伍,體現了“制方之反激逆從”的妙用。故他在近幾年治疑難雜癥,亦常效法思邈,以龐雜組方或奇特配伍,也往第三卷7往能起沉疴而愈危疾。
          歷代醫家都認為溫病學說開創于明清時代,裘氏則指出孫思邈是“溫病治法的創導者”。
          例如:清代余師愚應用大劑石膏治溫疫的方法實胎息于孫氏?!肚Ы鸱健分兄瓮飧袩岵〕S檬嘀涟藘?,并有多種配伍方法,以適用于不同的證情。一般醫家嘗謂表里雙解法創自河間,而在《千金方》中早有以麻黃、葛根與石膏、寒水石同用,麻黃合大黃同用之方,開解表與清里合用或發表與通下并用的治則。后世治溫病名方涼膈散、升降散和防風通圣散等,實皆由此悟出。
          還有治療溫病氣血兩燔的氣營兩清法、治療溫病邪火熱毒熾盛的清熱解毒法、治療溫病邪初入營血的涼血清熱法以及辛涼解表法、甘寒生津法、芳香開竅法等,均可在《千金方》找到相應的方藥。這些方藥及其配伍與后世治溫病者,或如出一轍,或初見端倪,或方雖不同,其法則一。
          孫思邈已開溫病治法之先河,其功不可沒。
          孫思邈對養生學說的貢獻不可低估。裘氏從三個方面概括孫氏的養生觀:一是養生首重養心,而養心莫善于寡欲。思邈本人之所以能克享遐齡,與其能“安神定志,無欲無求”,淡泊名利,不肯低頭拾卿相,誓愿普救含靈苦的品行,有很大關系。二是強調“嗇神”、“愛氣”、“養形”。
          他倡導十二個“少”(少思、少念、少欲、少事、少語、少笑、少愁、少樂、少喜、少怒、少好、少惡),反對十二個“多”(即與十二少相反之事),防止六個“久”(久立、久行、久坐、久臥、久視、久聽),提出十個“莫”(莫強食、莫強酒、莫強舉重、莫憂思、莫大怒、莫悲愁、莫大懼、莫跳踉、莫多言、莫大笑)。三是認為“安身之本必資于食”,“不知食宜者不足以存生”。孫氏對食養提出了許多主張,諸如“食不欲雜”、“學淡食”、“食欲數而少,不欲頓而多”,做到“飽中饑,饑中飽”。孫氏還十分重視“食治”,認為“食能排邪而安臟腑,悅神爽志以資血氣”,強調食物對養身和治病的重要作用。這些堪稱奪食療之先聲,對今天仍有很大指導價值。
          (三)關于朱丹溪的研究金元醫家朱丹溪在中醫學上作出了可貴的貢獻,裘氏對丹溪學說的研究頗多心驗。他從六個方面歸納其學術特點。
          人體生命的延續皆乎由于動。凡“動”皆屬于火,而主要是相火的作用,如相火妄動則可致病,故相火既為生命的本源,又是致病的因素。人欲保持健康,要在動的基礎上“主之以靜”,即所謂“動而中節”。
          人的精血易耗難生,形質易衰難長,陽氣則始終鼓蕩于人的生命全部過程中而無時不在,故認為陽常有余,陰常不足。其意即以“陰”為生命的物質基礎,“陽”是生命的活動現象,有了物質基礎自然會產生功能作用,故以補陰為治病的第一要義。
          對于邪正之間的關系,認為如人體正氣充實,病邪很難侵襲;反之,如發生疾病,則正氣多虛。故其施治不主張峻攻,但也反對呆補,而常用“治病不傷正,扶正不礙邪”的方法,同時提出“攻擊宜詳審,正氣須保護”,進一步發展了張子和的攻邪理論。
          認為氣有余能使火炎,火有余亦能使氣滯,而氣火的郁遏,又常與有形之邪如濕、痰、瘀、積等相附著,故在治療氣火的同時,常結合利濕、祛痰、化瘀、消積等方法。
          劉河間雖亦主火,但未能深探所以燔灼之源,因此不能善用補陰清火之法;李東垣主補氣,而以為“火與元氣不兩立”,未諳相火有生長和溫養作用;張子和主攻,但只知攻邪,而未能正確對待邪正之間的關系。丹溪能善用三家之長而去其短、補其偏,故其成就頗大。
          第三卷8丹溪的處方用藥,不僅一掃宋代《局方》多用剛燥的積習,其用藥法度、立方取義與治療原則,均予后世醫家以深遠的影響。他擬方選藥,著重于清、泄、利、散、疏調與滋陰;其論病析因,著重于濕熱內蘊和相火上炎,而且特別注意“新寒兼伏熱”類疾患,故其治療特點,常采用綜合施治,不用純瀉呆補。丹溪的這些醫學觀點,具有寶貴的臨床價值。
          裘氏的歸納,要言不煩,切中肯綮,對我們發揚丹溪的學術經驗,并為現代臨床服務,極有啟迪作用。
          (四)關于張介賓的研究一般談到張介賓的學術特點,“首重陽氣”,“喜用溫補”,已成醫界的共識。但對其扶陽的具體方法和用藥特點則較少探討。裘氏認為,介賓學術,陰陽并重,著名的“陰中求陽”、“陽中求陰”的觀點即是生動的例證。在遣方用藥中,“扶陽不忘補陰是其基本特點”。
          例如:景岳創六味回陽飲治“元氣將脫”之證,方以熟地、當歸配合參、附、姜、草,認為熟地“兼溫劑始得回陽”;治“元氣大虛”的大補元煎,方以人參為君,佐以熟地、當歸、枸杞、山萸填精養血,雖曰培補元氣,卻以填補真陰為主;治療火不生土,胃寒嘔吐者,用理陰煎,以參、附、姜合熟地、當歸益陰填下,乃取義“陰為陽之基”的道理;治療勞倦體虛感受寒邪,用大溫中飲溫補中氣,仍以熟地、當歸為佐,認為“陽根于陰,汗化于液”,故溫中解表兼補營血,以滋汗源;治“非風卒倒”,“陽氣暴脫”之證,在急用參附救陽的同時,“隨用地黃、當歸、甘杞之類填補真陰以培其本”;治脾腎大虛之水腫,專用參附理陰煎加白術大劑與之,20余劑而腹脹盡退,方取參附溫助命門陽氣,伍熟地、當歸,旨在補精生氣以行水消痞……。介賓于陰陽生化義理,可謂曲盡隱奧。
          但是,長樂陳修園在《景岳新方砭》中對景岳用金水六君煎治療咳痰喘嗽曾大肆抨擊。裘氏則經過長期的思索和躬親實踐,發現此方不僅可治療陰虛外感咳嗽,又能對脾肺虛寒、腎水不足上泛為痰之嗽,有較好的療效。并領悟到“水生萬物”、“陽根于陰”的深刻道理。
          裘氏說,張介賓“陰中求陽”、“陽中求陰”的觀點,取義于“陰陽互根”、“精氣互生”的原理,值得我們玩味再三。裘氏晚年用方遣藥,每于此中得到借鑒。
          (五)掌握各家學說的要領裘氏說:“中醫各家學說是歷代醫家各種學術思想和豐富臨床經驗的總匯,是祖國醫學的一個重要寶藏。各家學說蘊藏著許多醫家各自的方證藥法和醫學理論,通過學習,可以開拓思想,擴大視野,并豐富我們治病的方法。”但要學好各家學說必須掌握四個要領。
          關鍵在于“各”字。各家學說之所以可貴,就在于不同的醫家對同一疾病,各有不同的學術見解和治療特點。設若同一發熱病者,河間可能投之以苦寒瀉火,子和即以攻邪泄熱,丹溪擬滋陰為法,東坦則可能施以甘溫,景岳甚至會溫補,病雖一而法各異,效必有別,但其中必有一法更契合病機。我們學習各家學說的目的在于掌握更多認識疾病的觀點和防治疾病的方法,才能為臨床服務。
          區別在于“家”字。裘氏將歷代醫家根據其學術成就和特長,分為“大家”、“名家”、“專家”、“雜家”四大類。在中醫理論和臨床諸方面均有建樹,學說廣博深邃,對后世影響甚大的醫家,稱“大家”,如孫思邈、李時珍等;在學術方面雖有不少真知灼見,但其成就及廣博稍次于大家,第三卷9稱“名家”,如巢元方、金元四大家等;在某一方面頗有擅長的醫家,稱“專家”,如方劑家王燾、傷科家危亦林等;其學問涉及醫學以外的多種知識的醫家,稱“雜家”,如沈括、趙學敏等。我們學習的重點應放在“大家”和“名家”方面,根據需要選擇有關“專家”。
          鉆研在于“學”字。要掌握醫家的學術思想,既要追溯其學術之所本,洞悉其卓有建樹之處,又要了解其學術對后世發展的影響情況,這樣就比較全面、深刻。
          掌握在于“說”字。每一醫家的具體論說甚多,同一疾病各有不同的說法,我們要從總體上掌握各醫家的學術思想,更應對其臨證經驗,通過自己躬身實踐,加以體驗,才能得其要領,以提高自己的醫學水平,同時促進學術的發展。
          四、“澄心、息慮、全神”的養生觀養生學說是中醫學中具有特色和優勢的一門重要學問,裘氏對此深有研究。他曾精辟地分析了中醫“不治已病治未病”的含義,發表了“高明的醫生是防病于未然,而醫學的最高境界是消滅醫生”的見解。歷代中醫文獻中有關養生的記載極為豐富,應該很好繼承和發揚。他曾在報章呼吁中醫學院應建立養生康復專業,為保障人類健康長壽作出貢獻。
          (一)養生的關鍵在于“全神”裘氏已近逾八旬之年,工作十分忙碌,但依然神采奕奕,耳聰目明。他根據自己切身體會,總結養生的經驗是:人的健康與否,因素是多方面的,但保持健康的關鍵在于“全神”。那末,何謂“全神”?中醫學中的“神”,是人生命的內核。裘氏所說的“全神”不僅是通常所說的感覺思維、神色、神氣,而是指“神明”的妙用?!盾髯?#183;天倫》說:“萬物各得其和以生,各得其養以成,不見其事而見其功,夫是之謂神。”《淮南子·泰族訓》又說:“其生物也,莫見其所養而物長;其殺物也,莫見其所喪而物亡,此之謂神明。”裘氏指出,“神”實際上就是目前科學家遠未了解的宇宙界的自然運動變化的規律,它是“妙萬物而為言”的。人為萬物之靈,得神最全,故凡人體的生長衰老壽夭以及氣血精髓的充養,喜怒哀樂的調控,對外界環境的適應等諸多生理活動,無不賴“神”所主宰。他比喻說:人有似一部最精密的“自動機器”,具有自我調節、自我修補、自我適應、自我控制四大功能,但這四大功能只有在精神完美不受損害的情況下才能充分發揮其作用。因此,養生首先要全神。
          所謂“全神”,就是努力使自己的精神完美無缺,要運用各種修心養性、澄心息慮的方法,使自己的心態保持至善至美,恬淡寧靜的境地。這里所說的“澄心息慮”,并不是說人不要思維。
          作為社會的人,不可能沒有思維,問題在于“思”一定要“純”,能純則“全”。精神純真專一,潛心學術研究,為人民為社會作有益工作,心安神怡,樂而不疲,雖殫精竭慮,對身體沒有什么大礙。
          相反,心術不正,勾心斗角,嗜欲無窮,聲色勞神,往往導致食不甘味,夜無酣寐,神氣受傷,影響了自我調節功能,所以難以達到人應享的年壽。中國歷代有修養的名家,大都長壽,就是明證。因此,要做到“全神”,就必須具有一種高尚的思想境界,摒除邪惡和貪欲之心,不慕求浮榮,不損人利己,破除私心雜念,要有忠恕仁厚,純一無偽的精神。只有在心神極其安寧,碧海無波的情況下,“神”的功能才能得到高度發揮,從而使人體氣血和暢,五臟安寧,精神內守,真第三卷10氣從之,這是得享遐齡的關鍵。
          (二)七情之發貴乎“中節”喜怒哀樂為人之常情,也是人對客觀世界的內心體驗和反映。裘氏認為,七情之發貴乎“中節”,就是注意不要超過精神活動的“臨界度”。古人所說的樂而不淫,哀而不傷,即寓有“中節”的意思。
          現代心身醫學認為,內外各種因素所誘發的適度中節而又較為短暫的情志波動并不害生致病,即使劣性刺激所激起的一時性的較為劇烈的情感波動,經過機體的自身調節機制作用后也不一定傷及人體。故有“隨怒隨消未必致病”之說。能導致軀體病變或損傷的是那些超過個體生理適應和調節能力的情感波動。中醫理論中致病情志表現出兩類基本形式:一是波動過于劇烈,如狂喜、暴怒、大悲、卒驚等勃發的激情沖動;二是持續過久,如抑郁、久悲、失志、過憂、郁怒以及長期的緊張焦慮等不良心境狀態。因此,加強自我調節或控制,是防范心身疾病的關鍵。
          唐孫思邈在《千金要方》的“道林養性”篇中就曾指出十二種過度情志變化的危害性:“多思則神殆,多念則志散,多欲則志昏,多事則形勞,多語則氣乏,多笑則臟傷,多愁則心懾,多樂則意溢,多喜則妄錯昏亂,多怒則百脈不足,多好則專迷不理,多惡則憔悴無歡。”可見造成人體傷害的關鍵在于“多”,“多”則超過了常度,破壞了人體的自我調節適應能力,從而導致氣血逆亂,臟氣戕害,形成種種病變。這里告誡人們對于七情之用要保持“中節”,使之沖和為度。誠如嵇康在《養生論》中所說的:“愛憎不棲于情,憂喜不留于意,泊然無感,而體氣平和。”人為萬物之靈,人生在世總有喜怒哀樂之情志變化,豈能“如槁木,如死灰”?七情活動不可不發,不可過用。不發則隱曲不伸,郁而成??;過用則神散氣耗,同樣足以致病。因此,人若能把握“中節”之道,識得個中真諦,則身心健康有了基本保證。
          (三)堅持一個“嗇”字裘氏對孫思邈的養生要訣頗為心折,強調養生要堅持一個“嗇”字。他完全贊同孫氏以焚“膏用小炷與大炷”的比喻,認為人的精神氣血是有限的,不可浪用,必須處處注意攝養愛護,要盡量減少它的消耗。老子說:“五色令人目盲,五音令人耳聾,五味令人口爽,馳騁田獵令人心發狂。”五色、五音、五味等皆是人之本能所必需,但如縱情于犬馬聲色,必然耗傷精氣神而損及年壽。所以,“治人事天莫若嗇”。所謂“嗇”,就是要攝神、葆精、愛氣、養形?!俄n非子·解老篇》也說:“書之所謂治人者,適動靜之節,省思慮之費也。所謂事天者,不極聰明之力,不盡智識之任。茍極盡則費神多,費神多,則盲聾??裰溨?,是以嗇之。”《素問·經脈別論》所提出的“生病起于過用”的觀點,實際上與裘氏所強調“嗇”的論述是一致的。如七情過用就成為致病之因,“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”等均是。飲食的大饑大飽,或過寒過熱,或偏嗜,皆是“過用”現象,足以成病。所謂“飲食自倍,腸胃乃傷”?!端貑?#183;宣明五氣篇》所說的“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋”,也是“過用”所造成的損害,他如房室過度則傷精等,均與“嗇”的要義相悖逆。
          “嗇”與“中節”既有聯系又有區別,中節是指不要超過身心活動的正常范圍,而嗇的含義則是指人們對自己精氣神的消耗希望能減少到最低限度。
          第三卷11裘氏所倡言的“全神”、“中節”,堅持“嗇”字的養生要義,是在繼承歷代養生家的經驗和理論,以及總結自己的實踐體驗后提出來的。他以其敏銳的洞察力,預測醫學的未來。曾在報上著文說:“養生康復必將成為人類醫學的主流和熱點。因為醫學的最終目標必將發展到人們在身心兩方面可以自我康復和長壽的水平,我們的養生康復事業前途不可限量!”五、對中醫學術發展的分析思考裘氏博學廣聞,勤于思考,不僅潛心寢饋于中醫學術的研究,而且時刻關注中醫學術的發展。他經歷過長期的醫學生涯,深感中醫學之所以能夠歷久長存,并在現代科學迅猛發展的今天,卻能引起國際醫學界的日益重視,決不是偶然的。“水之積也不厚,則其浮大舟也無力。”他認真總結了中醫學術發展的歷史經驗,并對未來中醫學的發展提出了自己的見解,受到學術界的重視。
          (一)中醫學是燦爛的古代科學文化和豐富的醫療實驗實踐經驗相結合的產物裘氏認為,我國醫學的悠久歷史肇始于戰國以前的遠古時期,而到戰國時期已經積累了大量的與疾病作斗爭的經驗,同時接受了當時先進的農業、天文、歷法、氣象等學科多方面的滲透和影響而逐步發展起來的。例如,天文學中的天地、日月分陰陽,五星的運行,就為陰陽五行學說的形成奠定了初步基礎;對氣象異常變化的觀察研究,產生了中醫學外感六淫的萌芽;“農藥同源”促進了中藥的發展;冶金術的發展對針灸的進步創造了可能……古代自然科學的高度發展,為古代唯物主義哲學的產生提供了良好的土壤。而古代唯物主義哲學的形成和發展又滲透到醫學領域,與人體的生理解剖、病理變化和治療經驗等醫學知識相緊密結合,使中醫學的豐富經驗知識上升為理論,形成了完整的、獨特的理論體系。因此,中醫學是燦爛的古代科學文化和豐富的醫療經驗結合的產物。
          我國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》可以認為是一部多學科研究醫學的結晶。它的內容遠不止涉及醫學一門學科,還吸收了當時的自然科學及哲學等多學科的研究成果?!秲冉洝穼χ嗅t學的貢獻,不僅在于它匯集了秦漢以前的醫學成就,而且也為我們樹立了多學科研究醫學的典范。
          中醫學術發展的歷史經驗告訴我們,學科之間的聯系、滲透、融合,是產生新學說、新觀點、新學科的重要途徑。醫學研究的對象是人,但人不僅作為一個生物的人,更是一個自然界的人、社會的人,人的生理病理變化與自然界、社會環境的方方面面密切相關,因此,對人體的研究應該將其與醫學有關的自然科學、社會科學作整體綜合研究,才能找到醫學發展的突破口。
          (二)中醫學是令人矚目的世界醫學寶庫在現代科學技術飛躍發展的20世紀90年代,是否還有必要下功夫研究和發展中國的傳統醫學?面對世界上不少地方逐漸掀起的“中醫熱”我們如何認識?使他陷入了深深的思考。
          裘氏認為,中醫學由于歷史條件的限制,在吸收、利用現代科技手段方面,還是很不夠的,但是它有更高層次的實驗方法,則多為人們所忽視。中醫學知識是在數以億計的人體上直接第三卷12進行實驗所獲得的,并且經歷了幾千年臨床實踐的檢驗而存在和發展的。在人體上直接觀察和體驗所得到的資料,與動物實驗、解剖刀下和試管中見到的東西,顯然有所不同。人體中有許多奧秘,就在科學發達的今天,還無法了解和解釋。而中醫學則發現了人體在現代解剖學所知的形態結構和功能之外,還存在著多種聯系徑路以及各種特殊的物質作用。中醫學的思維方法與概念、理論的形成,是依據于自然過程和生命過程及其相互作用的規律性現象,并綜合成為一個整體聯系的科學。
          中醫學不僅具有陰陽學說、臟象經絡學說、天人相應學說、精氣神學說等獨特而又高深的理論體系,而且具有極為豐富、精湛的醫療方法。中醫傳統的“臟象經絡學說”曾被認為是“過時”和錯誤的,然而“心與小腸相表里”的理論已被最新科研證實,小腸內確有腦的多種物質和功能,幾乎腦內所有的神經遞質在腸內都能找到(中醫學中的“心”包括現代解剖學中的心和腦的功能)。“天人相應學說”曾被斥為“主觀唯心主義”,然而當代時間生物學所作的大量研究證明,月亮的圓缺、晝夜的更替、四季的變化對人體的體溫、血壓、內分泌、細胞分裂、疾病和死亡等都有明顯的影響。“天人相應學說”已成為西方新學科的熱點之一。當現代醫學正在為化學合成藥物的毒副作用和抗藥性等而發愁的時候,中醫學中的針灸、推拿、氣功等療法以具有無損傷的治療特點而日益受到世界人民的青睞。中藥以其來源于“天然”和具有調動機體自身抗御疾病能力來對抗致病因素的作用特點,也正在走向世界。
          無數事實證明,中醫學已經成為舉世矚目的世界醫學寶庫,作為一個中國的醫學工作者,我們不僅要看到中醫學中存在的某些局限和不足,更要珍視中醫學在世界醫學中的地位和發展的優勢,并認真加以發掘。
          (三)倡言“中醫特色,時代氣息”中醫學綿亙2000余年,在當今信息爆炸的時代,各門新學科正以令人目眩的速度發展、嫁接、組合、更新,中醫學正面臨著新技術革命的挑戰。裘氏經過長期的研究和思索,旗幟鮮明的提出了“中醫特色,時代氣息”的八字方向。也就是以中醫學為根底,汲取現代天文、氣象、物理、化學、哲學以及西醫學等科學技術新成就,走出中醫學發展的新路。他認為,中西醫結合應是兩個親緣學科合抱長成的大樹,它們應融匯一體,綜合為一門新的學科,而不是相互利用的茍合寄生。中西醫學互有短長,彼此都應取長補短。中醫學必須在保持自身特色和優勢的前提下,努力擷取與之相關的自然科學新成果,為我所用,才能在技術革命的挑戰中立于不敗之地。
          第三卷13臨證特色
          一、補氣攝精祛毒利濕———治療慢性腎炎、慢性腎功能不全經驗(一)基本病機脾腎氣血虧虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜。
          關于慢性腎炎的病機,目前中醫學書籍與水腫病相聯系,并有“其本在腎,其制在脾,其標在肺”之說,但從本病的臨床表現分析,決非水腫一證所能概括。裘氏認為,本病多有表里夾雜、寒熱錯綜、虛實并存等情況。
          (1)表里夾雜:慢性腎炎除表現為面色蒼白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外,常因感冒或上呼吸道感染而致急性發作使病情加重,此與“外感引動伏邪”之說相符。故臨床常見表里夾雜之癥。
          (2)寒熱錯綜:慢性腎炎病邪久羈,陽氣被戕,陽虛而生內寒,故臨床有面白、肢冷、神倦、苔白、脈遲等寒象;但另一方面尚有余邪熱毒蘊結未清,盤踞下焦的情況,故可見咽痛、小便混濁、血尿、鼻衄、血壓偏高等火熱內蘊之癥。近代臨床對慢性腎功能不全的氮質血癥,用大黃附子湯治療而獲效,也足資證其寒熱錯綜的病機。
          (3)虛實并存:慢性腎炎病邪久戀,正氣被伐;腎不藏精,長期蛋白流失,血清白蛋白下降;脾不統血,血尿頻頻,嚴重貧血,因此,精氣血皆匱乏,此屬本虛。由于脾腎虧虛,氣化失司,導致水飲痰濁稽留,嚴重的出現氮質血癥,此屬邪實。
          《內經》原有“邪之所湊,其氣必虛”之說,裘氏則認為“邪之所蘊,其氣更虛”,“虛之所在,受邪之地”。如果正氣不能驅邪,也可反從邪化,故津液釀成濕濁,血滯導致瘀血,出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎炎的病機可概括為:脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜,是其基本特點。
          (二)治療大法(1)表里合治:選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白術、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物,對慢性腎炎因感冒而急性發作者有一定療效。方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泄濁、健脾、利水諸藥。其中羌活一味,入太陽、少陰二經,與黃芪相伍,對預防感冒效勝玉屏風散?,F代研究證明,辛散祛風藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等,不僅可疏解表邪,且能調整機體的免疫功能,有抗過敏作用,對減輕或抑制感染后變態反應性損害,消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者,仍可沿用一段時間,其與解毒泄濁、健脾利水藥相合,可表里雙解,標本兼顧,相得益彰。
          (2)寒熱兼施:選用生熟地黃、巴戟肉、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、龍膽草、炮附子、肉桂、生姜、大第三卷14棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當歸等藥物,治療慢性腎炎高血壓型者,呈陰陽兩虧,上盛下虛之證。實踐證明,寒熱兼施法不僅可改善臨床癥狀,而且對改善腎功能有一定幫助。
          (3)利澀同用:選用生米仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白術、半枝蓮、白花蛇舌草等,與覆盆子、芡實、金櫻子、五味子、烏梅肉、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子、牡蠣等相配伍,適用于慢性腎炎混合型者。我們在治療過程中體會到,不獨固腎澀精方藥對控制蛋白尿有效,這可能是邪去則正安,水濕不除則腎氣不能化精,精氣流失也就難以控制。因此,通利水濕與固攝腎精,兩者不可偏廢。
          (4)補瀉并投:慢性腎炎經過較長時期的病理演變,正氣衰憊,邪氣留戀,水濕痰濁滯留更甚,出現氮質血證。臨床出現正氣不支,濁邪彌漫之勢,嚴重的還可出現動風之證,故治療必須融補益脾腎氣血陰陽和攻瀉濕濁、水氣、瘀血于一爐。裘氏常選用黃芪、黨參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、干姜、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等,一般用量偏重,中病減其制。本病至此,已入險途,應引起注意。
          以上各法,可相機參合應用,不可拘執,方不致以偏概全。
          二、辛散苦泄甘緩酸收———治療慢性胃炎經驗(一)病機關乎胃、脾、肝、膽西醫對胃炎分類有多種,最常見的有淺表性胃炎、萎縮性胃炎,但總屬中醫“胃脘痛”范疇,病機涉及到胃、脾、肝、膽等臟腑。
          胃與脾以膜相連,胃以和降為順,脾以健運為常,脾健令精氣敷布于全身,胃和則濁氣轉輸于魄門。胃有病,必令脾無所輸化;脾失健,每致胃不能納谷。胃炎病雖在胃,與脾不可分割。
          一般胃炎初期,多表現胃失和降,癥見痛、脹并作;以后波及于脾,健運失職,癥見神疲、納呆及氣血生化不足的虛象。脾虛反過來又影響胃的通降功能,形成脾胃皆病,虛實互見。
          肝膽與脾胃是木土相克關系,肝膽主疏泄條達,也關系到脾胃的升降功能。若肝氣橫逆,木旺乘土;木郁不達,中土壅滯;肝火亢熾,迫灼胃陰;肝血不足,胃失滋榮。膽與胃皆主降,《內經》有“邪在膽,逆在胃”之說,可見膽有邪可影響及胃。臨床上某些膽汁返流性胃炎,出現口苦、嘔逆、泛酸諸癥,大多因膽有郁熱,胃氣上逆,故見是癥。胃炎的發作或證情的進退,常與情志變動有關,其病機離不開氣機郁結,肝膽失于疏泄,進而殃及脾胃的升降使然。
          有鑒于此,裘氏認為胃炎病雖在胃,而病機與脾、肝、膽的關系至為密切。
          (二)治療崇尚辛散苦泄甘緩和中或加酸收胃炎的病機特點為虛實夾雜,寒熱交錯。虛,重在脾胃氣(陽)虛;實,主要是氣滯、血瘀、濕阻等;寒,多由飲食生冷,積冷成寒,或脾胃陽氣虛弱,寒從內生;熱,緣因嗜食辛辣酒醴,濕熱內蓄或脾胃陰分不足,陰虛而生內熱等?;谏鲜稣J識,故裘氏治療慢性胃炎崇尚辛散苦泄,甘緩和中或加酸收之法。
          辛散苦泄法針對胃炎出現寒熱互結,升降失司而設?!秲冉洝吩疲?#8220;辛以散之,苦以泄之。”本第三卷15法以苦辛合用,寒熱兼施,一陰一陽,一開一降,有開泄痞塞,解散寒熱,調節升降,疏利脾胃氣機的治療作用。裘氏選用的辛藥有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚樸等,大凡氣得寒而凝滯,得熱則散行,故用辛藥有開結散痞、溫中散寒、通陽運滯之功,臨癥時根據證情輕重,相機選用??嗨幊S命S連、黃芩、龍膽草等。有人認為“苦寒敗胃”,似不宜用于胃炎,裘氏并不拘于此說??嗪幉粌H可降上逆之胃氣,清泄胃中之蓄熱,且有健胃之功。即以龍膽草為例,一般將其作清泄肝膽之火藥用,裘氏用其清胃、健胃有良效?!夺t學衷中參西錄》有載:“龍膽草,味苦微酸,為胃家正藥。其苦也,能降胃氣,堅胃質;其酸也,能補胃中酸汁,消化飲食。凡胃熱氣逆,胃汁短少,不能食者,服之可開胃進食。”思胃為六腑之一,有“傳化物而不藏”的生理功能,以通為補,苦以降逆,正順應了胃的生理特征。再說,與辛藥配伍,既可制其寒,又有相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝膽、調暢氣機之品,則其功益彰。
          至于甘緩酸收法,針對胃炎久病脾胃虛弱而立。其中脾胃氣虛者,用甘緩以建中,藥用參、芪、術、苓、草、棗等;胃陰不足者,用甘酸以化陰,藥用烏梅、訶子與黨參、玉竹、麥冬、甘草等。
          尤其要說明的是,對慢性胃炎出現心下痞脹一癥,一般受“甘令人中滿”說的束縛,而不敢采用甘藥治痞。裘氏則一破后世的偏見,輒用甘草、黨參、大棗等甘藥,甘草一般用量15~30克,與辛散苦泄的半夏、干姜、黃芩、黃連并用,使痞消結散,胃脘暢然,其他癥狀也明顯改善。裘氏說,此法乃師從仲景甘草瀉心湯證治?!秱摗吩魇敬朔街髦?#8220;心痞硬而滿,干嘔,心煩不安”??虑僮ⅲ?#8220;本方君甘草者,一從瀉心除煩,一補胃中空虛,一以緩客氣上逆。”《別錄》也載甘草“溫中下氣”,“可治煩滿短氣”??梢娦南缕M忌甘草之說乃是偏見,甘草本身具有下氣除滿之功,與辛散苦泄藥相配伍,立意縝密,功效卓著。
          三、辛溫蠲飲苦寒泄肺———治療慢性支氣管炎、肺原性心臟病經驗(一)外邪引動伏飲,小青龍湯變法裘氏認為,慢性支氣管炎的基本病機是“外邪引動伏飲”。飲為陰邪,性質屬寒;外邪入里易化熱,故本病表現為外邪與伏邪膠結,寒飲與痰熱混雜。病變遷延,久咳肺氣漸虛,故又有虛實相夾的情況。至于病變部位,裘氏欣賞陳修園“咳嗽不止于肺,而亦不離于肺”的觀點。脾虛生痰、腎虛泛飲、木火刑金,均可波及肺,但當慢性支氣管炎發展到肺原性心臟病時,病變就由肺波及心、脾、腎、肝等臟。
          慢性支氣管炎的主癥是:咳、痰、喘三癥,如演變至“肺心病”時,則伴見浮腫、心悸等。病機的中心環節是“痰”和“氣”。痰滯氣道則咳、則喘,痰飲泛濫則腫、則悸;肺主氣,肺氣壅滿、上逆,也可致咳、致喘,肺氣虛弱亦能出現虛喘;氣虛津化為痰,則痰益甚,兩者可互為因果。
          鑒此,治療之法,主要是化痰飲、調肺氣。治痰飲之法,仲景早有“當以溫藥和之”的明訓;治氣之法,《顧氏醫鏡》有“一曰補氣,二曰降氣,三曰破氣”的記載。裘氏根據上述認識,主張辛溫蠲飲,苦寒泄肺為大法。“肺欲辛”,辛能散邪結,溫可化痰飲;苦能降上逆之肺氣,亦可清內蘊之痰熱。裘氏常用小青龍湯變法,藥用麻黃、桂枝、細辛、干姜、龍膽草、黃芩、甘草、五味子(或訶子)、桃杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳殼(或枳實)等。方中麻桂疏解表邪;細辛,既可表散第三卷16風寒,又能內化寒飲,并有止嗽之功,一藥三用,其功頗宏?!堕L沙藥解》云其能“斂降沖逆而止咳,驅寒濕而蕩濁,最清氣道,兼通水源,溫燥開通,利肺胃之壅阻……專止咳嗽”,其與五味子配伍,一散一收,既收斂耗散之肺氣,又不致礙邪;干姜,為溫化寒飲之良藥,“同五味則通肺氣而治寒嗽”(《本草求真》);龍膽草、黃芩苦寒,降肺氣,清痰熱,其與細辛、干姜相伍,寒溫并用,相激相成,為裘氏慣用的配伍方法,對“慢支”寒熱兼夾之證頗為的對;尤其甘草一味,書皆云其有調和諸藥之功,裘氏認為甘草是一味極良好的止咳藥,即使胸滿痰涌之證,但用無防?!稖罕静荨氛f得好:“中不滿而用甘為之補,中滿者用甘為之泄,此升降浮沉也”;枳殼(實)利氣寬胸,古賢所謂“治痰先理氣”是也;余藥為化痰止咳之品。全方清肺與溫化合用,辛散與酸收并投,化痰與順氣兼顧,對慢性支氣管炎的病機頗為切合,故有較好療效。應用時,如氣喘較劇,加葶藶子、馬兜鈴、蘇子;痰多加竹瀝、南星;肢體浮腫加豬茯苓、車前子;氣虛加參、芪;腎虛加補骨脂、巴戟天,等等。
          (二)陰虛濕痰內盛,徑用金水六君慢性支氣管炎患者中,老年人為數不少,俗稱“老慢支”。對這類病者,在采用常規方藥不效的情況下,裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,作為“法外之法”,常能收到意外療效。此方原治“肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛血氣不足,外受風寒咳嗽嘔惡多痰喘急等證”,云其有“神效”。但陳修園在《景岳新方砭》中,曾對此方中甘柔滋膩的歸、地與燥濕化痰的二陳湯配伍作過激烈抨擊。裘氏初亦同意修園之說,以后在長期臨床躬身實踐中體會到,此方對久咳久喘或老年肺腎虛弱,痰濕內盛者,頗為適宜。辨證中痰濕為標,肺腎陰血不足為本,臨床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多癥外,還有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剝或伴有膩苔等癥狀。具體應用時還應隨機加減,如痰濕盛而氣機停滯見胸脅不快者,加白芥子、枳殼;大便不實者,加山藥、白術;咳嗽不愈,加細辛、前胡;兼表邪寒熱者,加柴胡;肺熱者,加黃芩、魚腥草等。
          裘氏認為,陳修園所說的“燥濕二氣,若冰炭之反”,不能成為我們組方遣藥的桎梏。在歷代名方中類似的配合不勝枚舉。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中,均用麥冬和半夏相伍,一以潤燥,一以降逆,各盡所用;《普濟方》中以蒼術配合熟地為丸,“補虛明目,健骨和血”;《濟生拔萃方》載黑地黃丸,以蒼術、熟地,加炮姜,治男婦面無血色,食少嗜臥等。以上均用一潤一燥,相反相成。金水六君煎中用熟地、當歸滋養陰血治其本,二陳湯化飲除痰治其標,標本兼治,寓意深刻。裘氏說,立方遣藥不要囿于名義上的燥濕不同性,問題的實質是,在臨床上確實存在某些“老慢支”,既有陰血虧虛的一面,又有痰濕內盛的一面,“有是癥,用是藥”,運用此方確有療效。至于配伍上的理論問題,還是少一點條條框框為好,一切應以實踐為依據。
          (三)陽虛水泛,取意真武慢性支氣管炎久經遷延,經過肺氣腫而變生肺原性心臟病,可見氣急喘促、心悸、唇甲紫紺、頸靜脈怒張、足跗腫脹等臨床表現。此時病機具有以下特點:(1)病變由實變虛,或以虛為主,虛實相夾,其中以陽虛水泛為主要特征。此由“慢支”纏綿,外邪、伏飲久戀不去,肺脾腎功能漸趨虛衰。肺虛則津液失布,脾虛則水谷無以化生精微,腎虛水液不得蒸化,反而滋生痰濁飲邪。又因肺氣虛弱,氣虛不能抵御外邪,外邪戀肺,喘咳反復發作,復可加重肺脾腎精氣虛怯。
          第三卷17(2)病變由氣分波及血分,出現唇甲紫鉗的瘀血癥狀。此由肺氣虛而氣不帥血,心陽虛不能溫運血脈,寒邪凝滯,阻遏營血,則血脈郁滯所致。
          (3)病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。脾腎不足,谷不化精,精反化水,水飲泛濫,凌心射肺;腎虛不能納氣,加劇喘促;心陽不振,神氣弛緩,精神消索,心脈痹阻則心悸不寧,紫紺時現;“久咳不已,三焦受之”。三焦總司一身之氣化,為津液運行的道路。三焦氣化失司,則飲邪泛濫成腫脹、腹滿;肝為藏血之體,“肺心病”后期由肝血不能濡養筋脈而出現抽搐,等等。
          要之,由“慢支”發展至“肺心病”,其基本病機是:肺心脾腎陽氣虛乏,伴見飲停、血瘀,部分患者可出現風動之證。也有一些患者因寒痰留滯,郁而化熱,或風熱引動痰飲,痰熱相搏,傷及陰分者。
          基于以上認識,裘氏常用真武湯法變通,藥用:熟附子、干姜、豬茯苓、白術、白芍、葶藶子、細辛、麻黃、五味子、黃芪、桃杏仁、大棗等。上方由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細辛湯等三方相合而成。真武湯主治“有水氣,中外皆虛寒之病”(《醫宗金鑒》),為“鎮水”良方。方中生姜易干姜,意在配合附子振奮脾腎心陽,并促進氣化水飲;且干姜與細辛、五味子相配寓有深意,《金匱·痰飲咳嗽病脈證治》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等四方,其組方核心就是干姜、細辛、五味子三味。陳修園也認為此三味是小青龍湯方的重要組合,《醫學三字經·咳嗽》說:“《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減,方中諸味皆可去取,唯細辛、干姜、五味不肯輕去……學者不可不深思其故也。”裘氏認為三味相伍,有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶、大棗,瀉肺氣壅閉,以消痰飲。麻黃附子細辛湯,外散表寒,內溫少陰虛寒;且此三味均屬辛藥,“辛走氣”,有“開腠理,致津液,通氣”之功,有助于水液氣化,其中麻黃合葶藶子,平喘之功益彰。黃芪用量宜大,可在30~60克之間,大補肺氣,令“大氣一轉,其氣乃散”?!侗窘浭枳C》亦載其能“浚三焦之根,利營衛之氣,故凡營衛間阻滯,無不盡通,所謂源清流自潔也。”桃仁既可活血行瘀,又合杏仁共化痰濁。全方補氣溫陽,化飲利水,降逆平喘,對肺原性心臟病出現慢性心衰者,有一定療效。若氣虛甚加人參;瘀阻明顯加丹參、紅花;寒痰留滯,郁而化熱,加黃芩、生石膏、桑白皮;腎虛納氣不足,加補骨脂、沉香;心陽不振,加桂枝,等等。
          四、虛中求實補瀉互寓———治療慢性肝炎、肝硬化經驗裘氏認為,慢性肝炎與肝硬化代償期從中醫辨證學角度看兩者比較接近,其基本病機是正虛邪戀,具體分析則有以下特點:①陰虛與濕熱并存:肝藏血,體陰而用陽,肝腎同源,精血互生,濕熱毒邪久戀不去,陰血煎灼,肝腎兩虧,故慢性肝炎、肝硬化多陰血虧損之證。張介賓說:“故凡損在形質者,總曰陰虛,此大目也。”肝陰虛,疏泄失職,易致脾胃壅滯生濕,濕郁化熱又能傷陰;另一方面陰虛可生內熱。因此,本病陰虛與濕熱并存,且互相影響,但陰虛為本,濕熱為標。②血熱與血瘀互結:本病濕熱阻滯絡脈,久則生瘀?!稄埵厢t通》說:“諸黃雖多濕熱,然經脈久病,不無瘀血阻滯也。”故慢性肝炎、肝硬化患者幾乎都有不同程度的血瘀見癥,血瘀又可加重病情,甚至是黃疸加深的主要病機。另一方面邪毒深伏,血分有熱,瘀熱互結,出現鼻衄、齒衄、皮膚瘀斑等出血癥狀。③肝與脾同?。郝愿窝?、肝硬化病雖在肝,但與脾的病理變化不可分割。早期濕熱鴟張時,濕困脾胃,出現脘腹脹悶,口粘欲嘔,大便不實,納少體倦,苔膩脈濡第三卷18等,土壅木亦失于條達,氣血失于順暢;另一方面肝旺乘土,出現脅肋脹痛,脘腹痞滿,噯氣納少,情志易怒,精神不振等;再者,脾虛氣血生化不足,肝木失榮,或肝虛不能藏血,脾土失養,兩者互相影響。要之,慢性肝炎、肝硬化的主要病機是:陰血虧虛,瘀熱與濕毒互結,肝與脾同病。
          近賢秦伯未先生說:“治內傷于虛處求實,治外感于實處求虛,乃用藥之矩。”對慢性肝炎來說,外邪與內傷雜合為病,病機屬本虛標實。故治療時宜虛中求實,補瀉結合,根據邪正的具體情況,或寓補于瀉,或寓瀉于補,相機應用。
          裘氏治療慢性肝炎、肝硬化常選用一貫煎、大黃蟲丸、當歸六黃湯等方劑,運籌變化。
          一貫煎以生地、杞子等柔肝育陰,佐川楝子疏泄肝氣,寓瀉于補,對慢性肝炎、肝硬化見肝陰不足,肝脈失養,出現胸脅疼痛,咽干口燥,舌紅少津及由肝功能損害出現慢性指標異常者,頗為相宜。如果伴見飲食運化不良,見納呆腹脹者,加枳殼、雞內金、焦查曲;伴氣虛而見肢軟乏力,不耐勞頓者,加黃芪、黨參、山藥、甘草;伴濕熱內蘊而黃疸者,加茵陳、黃柏、黃芩、山梔;肝脾腫大,面色黧黑,舌質紫黯,脈細澀者,加丹參、赤芍、炮山甲、桃仁;伴腎陰不足而見耳鳴、頭暈、腰酸、肢軟者,加炙龜板、炙鱉甲、熟地、山茱萸;脅痛甚加延胡索、炙地鱉蟲、郁金等。裘氏認為,從慢性肝炎發展至肝硬化,出現肝陰不足或肝腎陰虧的情況比較多,而陰精易損難成,故治療當守法守方,不厭其煩,在育肝腎之陰的同時,根據臨床實際情況,輔以活血、補氣、清化內蘊之濕熱等,一貫煎靜中寓動,不僅對改善臨床癥狀有良好的功效,且對改善肝功能亦有幫助。
          大黃蟲丸為虛勞“干血”而設,是方在大隊活血化瘀藥中佐以大劑干地黃養血補虛,寓補于瀉。裘氏認為,生地一味除滋陰養血外,也有活血行瘀作用。此方對慢性活動性肝炎及肝硬化代償期,以血瘀和癥積為主癥者,較為適宜。但此方祛瘀之品較多,補虛扶正不足,其立意在于祛瘀以生新,所謂“去病即所以補虛”。從臨床實際情況看,慢性肝炎、肝硬化純以血瘀證表現者較少,往往或夾有肝脾不和,或伴見肝腎不足,或兼氣血兩虛,或夾雜濕熱之邪,故單用化瘀活血藥似嫌不足;再者,這類病者的凝血功能大多不佳,或伴有程度不同的衄血等癥狀,若過用化瘀破血之品攻伐,令氣血受戕,或導致出血。裘氏經驗,師大黃蟲丸組方之意,佐以扶正藥物,不僅可提高祛瘀的功效,而且有防止出血的可能。具體加減,如見肝脾不和者,加柴胡、白術、白芍、黨參、枳殼;肝腎不足者,加熟地、龜板、鱉甲、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天;氣血兩虛者,加黃芪、黨參、當歸、丹參、大棗、杞子、雞血藤、甘草;伴有出血者,加仙鶴草、旱蓮草、丹皮、側柏葉等。
          當歸六黃湯的組方,寓有深意。裘氏認為此方用黃芪、當歸、生熟地黃,補氣養血益陰,黃連、黃芩、黃柏,清熱瀉火堅陰,故實際是一則補瀉并重、陰陽兼調的方劑。對慢性肝炎、肝硬化出現氣陰兩虧、邪熱內盛之證,甚為合拍。如肝絡瘀滯明顯者,可酌加延胡索、川楝子、丹參、郁金、柴胡等行氣活血、化瘀止痛之品;血虛癥狀明顯者,可配合首烏、雞血藤、阿膠等養血;肝腎陰虛明顯者,佐以女貞子、旱蓮草、杞子、牡蠣、龜板、鱉甲等滋肝腎之陰;濕盛者,加蒼白術、砂蔻仁、厚樸、藿香、佩蘭、茯苓、米仁等化濕祛濁。
          裘氏體會,慢性肝炎、肝硬化的病機是虛實兼夾,一貫煎寓瀉于補,大黃蟲丸寓補于瀉,當歸六黃湯補瀉并重,以此三方為基礎,結合氣血陰陽之偏頗,濕熱、邪毒、瘀血之兼夾,隨機權變,可望收到較好療效。
          第三卷19五、癥積不能速除元氣亟宜扶助———治療腫瘤經驗裘氏所經治的腫瘤,名類不少,但大概有以下幾種情況:①發現腫瘤時已屆晚期,已失去手術指征的患者,也有一些已確診腫瘤但不愿作手術的患者;②腫瘤已經手術切除,氣血大傷者;③因不能忍受“化療”、“放療”的反應,而中止治療者;④邊進行“化療”、“放療”,邊服中藥,以協同完成療程者?;颊叩闹委熌康囊膊槐M相同,對晚期惡性腫瘤患者來說,只是想方設法減輕病者的痛苦,盡可能延長其生命;對已切除病灶的患者,主要防止其復發或擴散;對迭經“化療”、“放療”的患者,旨在解除治療后的毒副作用。
          裘氏治療腫瘤的基本思路是,腫瘤雖然生于某局部組織器官,但由“瘤邪”導致的反應卻是全身性的,表現為臟腑氣血的損耗、組織的破壞、功能的失調。按照中醫學的整體觀念,局部的病變是由于全身臟腑氣血功能失調的結果,人之所虛之處,即是留邪之地。因此,不能只著眼于局部腫瘤,忙于尋覓消瘤、攻瘤的“特效”方藥。數十年來的實踐經驗證明,某些清熱解毒等藥物對消除腫瘤雖有一定療效,但采用通過調整人體臟腑氣血陰陽的“扶正法”,對改善機體情況,緩解癥情,消除“化療”、“放療”后的毒副反應等,其療效不可低估,這也是中醫學與西醫學對治療腫瘤的不同之處。某些抗腫瘤西藥固然可以抑制或殺滅腫瘤細胞,但“藥毒”對人體正常細胞的嚴重破壞難以避免。故目前西醫也開始考慮提高宿主的防御功能和消除潛在的亞臨床灶,作為治療腫瘤的重要方面。裘氏認為,中醫藥應該發揮自己的特色和優勢,他提出:像惡性腫瘤這樣有形之積恐難盡伐,而無形之元氣亟宜扶助。主張在扶助正氣的基礎上,佐以清熱解毒、活血軟堅、化痰散結等祛邪方法治療腫瘤。
          在扶正法中,重點調整氣血陰陽及培補脾腎。健脾補氣藥用人參、黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、甘草等;補血藥用當歸、杞子、熟地、首烏、大棗、桑椹子等;滋陰藥用西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛等;益腎藥用龜板、女貞、黃柏、山萸、巴戟天、菟絲子、仙茅、仙靈脾、補骨脂、附子、肉桂等。在立方遣藥時,裘氏常脾腎氣血陰陽兼顧,注重陰陽互根、精氣互生的道理。另外,在扶正法中同時又須注意調整臟腑之間的關系,如肝胃不和者,擬疏肝和胃以相佐;脾胃升降失常者,投協調樞機之升降方藥;脾腎轉輸失職者,調脾腎以利氣化等。至于清熱解毒常用夏枯草、黃芩、黃連、蒲公英、貓爪草、石見穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等;活血化瘀藥用桃仁、紅花、赤芍、莪術、三棱、水蛭、地鱉蟲等;化痰軟堅藥用南星、半夏、陳皮、瓜蔞、牡蠣、昆布、海藻等;蟲類藥物的作用不可忽視,常用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、天龍、地鱉蟲、水蛭等。在具體應用時,對以下幾種情況尚需區別對待。
          1病屆晚期,扶助胃氣,挽留一息生機:晚期腫瘤,瘤毒彌漫,邪氣盛而正氣衰,臟腑戕害,全身情況很差。此時治療最為棘手,如果貿然攻邪,必致僨事。裘氏經驗,諸氣皆虛,先扶胃氣。脾胃為生化之源,化源乏竭,病必不治;若胃氣尚存,還可挽留一息生機。藥用人參粉沖服,他如黃芪、黨參、太子參、白術、茯苓、黃精、甘草、大棗、干姜,佐以枳殼、陳皮等流動之品,冀以蘇胃,若漿粥入胃,二便順暢,可望有生存之機。
          2對放、化療毒副反應的處理:腫瘤患者經放、化療后的反應,病機是“藥毒”損傷人體臟腑氣血所致。其中放療反應一般可以分為局部反應和全身反應。局部反應中,頭頸部反應有第三卷20口干、咽部充血、咽喉痛等,治宜補氣養陰、清熱解毒法,藥用黃芪、黨參、天麥冬、元參、知母、黃柏、黃芩、銀花、連翹、蒲公英等;下腹反應有腹痛、腹瀉、尿頻等,治宜辛甘苦泄,調肝和脾法,藥用半夏、黃芩、黃連、干姜、甘草、黨參、白術、枳殼、小茴香、薏苡仁;全身反應則有頭昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白血球減少等,治宜健脾補腎法,藥用黨參、黃芪、白術、當歸、女貞子、杞子、仙靈脾、仙茅、山茱萸、丹參、補骨脂、熟地、龜板等。
          化療后的毒副反應主要有氣血兩虛,脾腎虧損的證候,治宜補氣養血,培腎益脾法,藥用人參、白術、黃精、茯苓、雞血藤、鹿角、黃芪、當歸、丹參、炙甘草、巴戟天、補骨脂、山茱萸、仙靈脾等。
          3對癌癥疼痛的治療:癌癥疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、寒凝、痰積、毒盛等原因,故欲止痛可用理氣、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法,藥用川楝子、延胡索、赤白芍、制香附、郁金、乳香、沒藥、川草烏、附子、細辛、地鱉蟲、南星、白芥子、石見穿、蛇舌草、山慈菇等。藥物劑量宜稍大,蟲類藥物如能研細末后吞服,可提高療效。
          名案評析
          一、腎病綜合征案前年裘氏曾治一來自寧波的7歲患兒,經某醫院擬診腎病綜合征伴慢性腎功能不全,住院2月余,迭經各種西藥治療,未能收效,院方已發病危通知?;純杭覍倌矫\,見病人面色蒼白,神氣消索,全身浮腫,腹大如鼓,胸膺高突,陰囊腫大透亮,小便點滴難下。診其脈微細欲絕,舌體胖,舌質淡,苔膩水滑。此正氣大虛,氣不化精而化水,水濕泛濫,流溢皮里膜外。病經遷延,形神俱敗,證情險篤。裘氏為擬一方:生黃芪50克、土茯苓30克、黑大豆30克、大棗7枚、牡蠣30克(搗)。3劑后,小便通暢,腫勢稍退,神氣略振,脈較前有力。藥有效機,原方加巴戟肉15克、黃柏15克、澤瀉18克,再服一周,尿量增多,水腫大減,陰囊腫基本退盡,神態活躍,脈細有神。以“補泄理腎方”增減,連服3月,諸癥全消,體檢化驗均在正常范圍,隨訪2年未復發。
          〔評析〕“腎病綜合征”的病機甚為復雜,歸納起來不外乎本虛標實。本虛指脾腎兩虛,標實指風邪、水濕、瘀濁留滯。故治療當標本兼顧,補瀉并施。本案患者病變發展迅速,2個月中,正氣大虛,氣不化精,水濕泛濫,形神均見危象。藥用裘氏經驗方“補泄理腎湯”增減,令證情化險為夷。方中黃芪為君,有補氣、固表、攝精、升陽、祛毒、和營、利尿之功。裘氏認為,大劑黃芪,功蓋人參,此即仲景所謂“大氣一轉,其氣乃散”。巴戟肉與黃柏配伍,一陽一陰,均為補腎要藥。前者溫而不熱,益元陽,補腎氣;后者苦寒而滋腎益陰。元代名醫以一味黃柏制大補丸,別有深意。黑大豆入脾、腎二經,《本草綱目》載其“治腎病,利水下氣,制諸風熱,活血解毒”。
          明代張介賓有“玄武豆”之法,現用于消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用;土茯苓利濕清熱解毒泄濁;澤瀉滲濕泄熱,養新水,去舊水;大棗健脾和營。
          全方有補氣、健脾、益腎、利水、泄濁、解毒之功,對改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。裘氏第三卷21用此方為基礎,應變于臨床,屢獲效驗。
          二、糜爛性胃炎案某男,43歲,1990年因見柏油樣大便,擬診“上消化道出血”,后作X光鋇餐攝片示“胃小彎淺表性糜爛”,服西藥后效不顯。近1年來胃脘作脹,頻頻噯氣,勞累后胃痛隱隱,進食后稍緩解,舌苔薄膩,脈弦滑。此肝胃不和,升降失調,治擬疏肝和胃,辛開苦降。藥用高良姜12克、制香附12克、黨參30克、生甘草24克、制半夏12克、川連12克、牡蠣30克、當歸15克、川楝子10克、延胡索18克、小茴香12克、佛手4.5克。上方加減,連續服用4個月后癥狀基本消失,偶在疲勞后稍有噯氣之類,后改用香砂六君子湯加減善后。同年12月經X光鋇餐復查,胃小彎糜爛點消失,胃竇部輕度充血,余均正常。
          〔評析〕裘氏治療胃病,慣用辛開苦降法消息。蓋脾胃居中焦,為升降出入之樞紐。“六腑以通為補”,胃以通降為用。辛開苦降法具有開結、散郁、降逆、和中功效,正合胃府之生理。本案胃脘痛、脹兼作,伴有噯氣,乃肝胃失和,升降不調。方取良附丸、半夏瀉心湯、金鈴子散意,令證情迅速改善,繼以香砂六君子湯加減善后,和理脾胃,不僅癥狀消失,而且胃鏡復查局部病理變化明顯改善。本案治驗可提示兩點:一是應用古方,有時可徑用全方,有時當取其意,所謂“圓機活法”,神明之妙,存乎一心;二是治療經西醫病理診斷的疾病,當不為其概念所囿,本案前醫見“糜爛性胃炎”,屢用清熱解毒方藥,苦寒之品戕伐胃陽,使胃氣益滯,竟無寸效,經裘氏辨證擬方,迅速取效。對此,裘氏深有感觸地說,用中藥治病,就應該用中醫的理論作指導,否則難免因循失誤。
          三、多發性漿細胞骨髓瘤案李某,男,60歲,1987年10月起左胸骨疼痛,伴有咳嗽、氣急、呼吸時肋骨疼痛。經某醫院X光攝片示:左胸第五肋骨骨折,局部骨質破壞,伴周圍胸膜增厚,左肋膈角鈍。結論為病理性骨折,考慮為轉移灶,但原發病灶不明。此后經過幾家醫院多科會診及CT同位素等多次檢查,考慮為多發性漿細胞骨髓瘤。但病情發展較快,左第五肋、右第十二肋胸椎交界處,胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明顯的骨質損害,胸口處有10厘米左右大小的腫塊。多家醫院稱“最多生存期為三至五個月”。
          1988年6月家屬慕名請裘氏診療?;颊呖滔驴人圆恢?,咯痰不多色白,口干欲飲,胸骨疼痛,氣急,呼吸時疼痛加劇,食少,精神疲乏,苔薄脈細弱。用養正徐圖法,投補氣養血,健脾益腎滋陰,兼以軟堅化痰,清熱解毒。方用生曬參9克、生黃芪30克、生白術15克、熟地30克、巴戟肉15克、半枝蓮20克、夏枯草15克、茯苓15克、葶藶子12克、川貝母6克、牡蠣30克、麥冬15克、淡蓯蓉15克、丹參20克、延胡索20克。另用牛黃醒消丸1支,分次吞服。上方加減服至1989年3月,咳嗽停,胸部疼痛止,腰部仍痛,一度曾有的低熱也除,患者生活能自理。
          1989年4月開始,病情反復,咳嗽疼痛又起,伴有發熱,經檢查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨質破壞,疼痛不止,開始使用度冷丁等止痛劑。藥用生曬參12克、生黃芪50克、炙山甲20克、炙鱉甲20克、三棱15克、莪術18克、敗醬草24克、紅藤30克、漢防己20克、巴戟肉第三卷2215克、熟地30克、丹參24克、延胡索30克、細辛12克、仙靈脾15克、黃芩30克,牛黃醒消丸1支。此方加減服至1989年7月,病情開始好轉,疼痛減輕,胃納好轉,可出去散步,自行來診。
          1990年2月來診,腰、胸椎肋骨疼痛均消失,胸骨前隆起腫塊消失,右肩胛略有隱痛,生活能自理,每天上下午各二小時作行走鍛煉?;颊呓涺檬现委熀?,其生存期延長達三年有余。
          〔評析〕對“不治之癥”采取何種態度,既是個醫療技術問題,又是個職業道德問題。裘氏認為,世上沒有絕對的不治之癥,作為醫務人員面對所謂“不治之癥”,應以“大慈惻隱之心”,一方面開導病者,樹立堅強樂觀之信念,配合醫生做好調護工作;一方面應千方百計減輕病者痛苦,延長其生命。他治療一些惡性腫瘤,常常先著眼扶助正氣,挽留一息生機。癥積雖不能速除,元氣亟宜扶助。具體而言,采用補脾腎、益氣血之品,如黃芪、黨參、白術、巴戟天、熟地、蓯蓉、茯苓、仙靈脾、丹參、杞子等,旨在調動機體內在積極因素和抗病能力,一以克邪,一以振奮神機,延續生命。若藥后精神得振,胃氣漸復,則證情明顯改善,在這個基礎上佐以活血行瘀,軟堅散結、驅邪解毒,往往使不少患者減輕了痛苦,延長了生命。本案患者已被西醫判為不治之證,且認定數月內可能死亡,后經裘氏悉心診治,在較長一段時間內生活可以自理,自覺癥狀幾近消失,生命又延續了三年余。裘氏感慨地說,醫生不要輕易回絕病人,醫生的責任是救人于危難,如果對病人輕言“不治”,將會促使病情的加速惡化。
          四、心律紊亂案張某,男,42歲?;颊撸保坝嗄昵霸醒x病史,后經銻劑治療,繼因勞累過度,先后罹患乙型肝炎、膽囊炎、心肌炎等。曾多次發作室上性心動過速,經常應用西地蘭等強心劑。此次又因“室速”發作,在外院用西地蘭無效,后改用異搏定靜注后好轉??滔略V心悸,胸前區隱隱作痛,出冷汗,右耳鳴,夜不能安臥。聽診心率85次/分,律不齊,3-4次/分早搏,舌苔薄,脈結代。此心氣陰陽兩虧,投炙甘草湯:炙甘草24克、麥冬15克、干地黃30克、黨參30克、阿膠(化沖)9克、麻仁15克、桂枝18克、生姜6克、大棗7枚,7帖。上方加減服用近1年,證情基本穩定,加減方藥有:丹參、黃芪、熟地、熟附塊、黃連、煅龍骨齒、太子參等,心電圖隨訪正常,并照常上班。
          〔評析〕本案乃心肌炎后遺癥出現嚴重的心律紊亂,開始用西藥強心劑尚有療效,繼后效不應手。改用中醫藥治療過程中曾有數次反復。裘氏以炙甘草湯為主方加減化裁,桂枝用量曾達30克,還加用熟附塊等溫振心陽。心為陽臟,主火,心臟的搏動和血脈的營運,賴心陽以溫煦和推動。心陽不振,搏動無制,鼓動不力,可出現心律紊亂,故見心悸,氣短諸癥;心陽得振,則血運振奮,心臟搏動可恢復常律。裘氏治各種心律紊亂,必用桂枝,且深得配伍之妙:配生地,可育心陰,則陽得陰助而生化無窮,且可制桂枝之辛;配丹參,乃心主血脈,通陽必合活血和血,俾心脈通暢,心氣亦諧和;配甘草,有通陽復脈之功,故甘草劑量必須加重;配參芪,補益心氣,有助于振奮心肌收縮力,增加有效搏動;配磁石、龍齒,佐以鎮攝,可安定心志;配黃連,取陰陽相反相成,尤其對心動過速者可制陽和陰,療效肯定。本案經1993年4月隨訪,證情穩定,未見復發,能勝任日常工作,即使偶有心區不適,即來門診,投藥即平。
          第三卷23五、肝炎后肝硬化案李某,女,37歲?;颊撸保梗福蹦暝家倚图毙詿o黃疸型肝炎,經治療1個多月后,各項化驗恢復正常后出院。1986年始覺上腹部不適,神疲乏力倦怠,谷丙轉酶、麝香草酚濁度、硫酸鋅濁度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾腫大,肝光點分布不均勻,血管走向不清晰,市傳染病醫院擬診肝炎后肝硬化住院,好轉出院。近因神疲肢軟,倦怠乏力,牙齒出血,口苦而粘,求治于中醫。診其面色蒼白帶灰,黯然無澤,略消瘦,頸部有蜘蛛痣,無肝掌,下肢不腫,舌苔薄膩,脈細弦。此肝虛血瘀,氣不攝血,治擬柔肝和血攝血。方投:黃芪30克、丹參24克、生地30克、黃精15克、當歸20克、莪術15克、生蒲黃15克、紅藤24克、延胡索20克、小茴香10克、焦楂曲各10克、茜草根15克,另牛黃醒消丸1支分吞,14帖。
          二診:齒衄減而未盡,再以消補兼施。方用桃仁泥15克、紅花9克、當歸20克、川芎12克、生熟地各24克、白芍15克、水牛角片(先煎)50克、丹皮10克、黃芪30克、生槐花18克、仙鶴草20克,另牛黃醒消丸1支分吞,14帖。
          藥后齒衄消失,神疲稍緩解,以后陸續來診1年余,方投一貫煎、當歸六黃湯、六味地黃湯、鱉甲煎丸等加減。1993年10月隨訪,自覺癥狀明顯好轉,蜘蛛痣部分隱退,復查肝功能均在正常范圍,目前仍在調理之中。
          〔評析〕肝硬化在代償期,屬中醫“癥瘕”、“積聚”之類,失代償期屬“鼓脹”之類?!夺t門法律》說:“凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如箕,是名單腹脹。”究其病機,大凡肝氣郁結、氣滯血瘀,脈絡壅塞,或脾虛濕滯,清濁相混,隧道不通,水液停留。氣、瘀、濕等邪久羈,劫肝損脾,窮則及腎。病至“肝硬化”,既有肝、脾、腎受損之象,又有氣滯、瘀停、濕留之征,表現為本虛標實,故治療不可專以攻邪,裘氏常以消補兼施為法。
          本案處于肝硬化早期代償階段,正氣大虛,故治療以扶正為先導,重點是養陰柔肝,滋陰涼血,補氣攝血。裘氏常用一貫煎、當歸六黃湯、鱉甲煎丸三方加減進退,補中寓消,剛柔相濟,不僅對改善癥狀有明顯療效,且對肝功能康復頗有裨益。經裘氏診治者,大多能遏制病勢,帶病延年。
          醫論醫話
          一、從“醫者意也”談臨床思維的意義裘氏認為,一個臨床醫生最重要的是要掌握兩條:一是識病,二是遣藥。但無論識病或遣藥,都離不開正確的思維的指導。歷代名醫所提出的“醫者意也”一語,實際上就是臨床思維的很好運用。唐孫思邈在《千金翼方》中說:“醫者意也,善于用意,即為良醫。”遺憾的是,很長時期來有人將此理解為隨意診病而斥之唯心的東西。裘氏則通過旁征博引,縝密思考,并結合自己的實踐體驗,把“醫者意也”作為醫生臨床思維的基本要素,也是促進中醫學術發展的創造性第三卷24思維形式。
          (一)對“醫者意也”含義的誤解據考“醫者意也”一語,最早似出于《后漢書·郭玉傳》“醫之為言意也。”《舊唐書·許胤宗傳》也載:“醫者意也,在人思慮。”強調行醫治病,貴在思考。此語原無可異議,但由于后世某些江湖術士的行為,使人產生了誤解。據清代醫家毛對山的著作中載:“古人用藥,每取形質相類,性氣相從以達病所,亦有純以意運,如駑牙速產,杵糠下噎,月季調經,扇能止汗,蛇性上竄而引藥,蟬膜外脫而退翳,所謂醫者意也,殆即此類。”早在宋代文學家歐陽修和蘇東坡也曾對江湖庸醫視為兒戲,極盡鞭撻和揶揄:“以才人之筆燒灰飲學者,當療昏惰;推之,飲伯夷之盥水,即可救貪;食比干之飯,即可愈佞;舐樊噲之盾,亦可治怯;嗅西子之珥,亦可愈惡疾乎?”如果把“醫者意也”理解為醫生治病可以不循法度,只憑臆測臆斷隨心所欲而施為的話,理所當然地應受到東坡先生的訕笑和后世醫家的批判。
          (二)還“醫者意也”一辭的本來面貌為了澄清“醫者意也”一辭的本意,裘氏作了詳盡的考訂。其實,漢代名醫郭玉說得很清楚:“醫之為言意也,腠理至微,隨氣用巧,針石之間,毫芒即乖。”醫學的道理至精至微,醫生在臨證施治時應慎重和細致,切不可輕率馬虎,如果稍有不謹,就會“毫芒即乖”。許胤宗說:“醫特意耳,思慮精則得之。”意乃指精湛的思慮而言?!端貑?#183;金匱真言論》也說:“謹察五臟六腑,一逆一從,陰陽表里,雌雄之紀,藏之心意,合于心精。”意思是說診察疾病必須謹慎細致地觀察人體臟腑陰陽的偏勝、逆從情況,專心致意,用心思考,才能作出精密的判斷?!独m醫說·吳恩序》中的一段話更能說明問題:“醫者理也,理者意也……理言治,意言識,得理與意,料理于未見,曰醫。”醫者意也,就是用意以求理,醫理難窮,則用意有加,所以只有“思慮精則得之”。
          裘氏通過探本溯源,闡釋了“醫者意也”的本義,并不是意味著醫生在診病時可以隨便臆想臆斷,恰恰要求醫生在獲取大量臨床資料基礎上,認真分析現象與本質、一般與特殊,通過殫精竭慮的思考,從而對疾病作出判斷的過程。這個“意”,實質上就是今天我們所稱的科學思維,是認識疾病,立方遣藥,推進中醫學術發展的一種不可缺少的思維方式。
          (三)進與病謀,退與心謀既然“醫者意也”是一種科學的思維形式,那么如何應用于辨證施治呢?裘氏欣賞吳鞠通提出的“進與病謀,退與心謀”,為我們提供了良好的示范。
          所謂“進與病謀”,就是反復進行臨床實踐,潛心體察和研究。醫學是一門應用科學,醫生必須投身臨床,廣泛接觸各種疾病,深入觀察疾病的演變規律,并在防治疾病的實踐中積累感性的知識。所謂“退與心謀”,就是要深入思考。“心之官則思”,善于用心思考者,才能達到意會和領悟。吳鞠通著《溫病條辨》,也是“十閱春秋,然后有得”。通過“病”與“心”的反復謀合,才在對溫病學的研究中有所建樹。這是他精煉地總結著書過程中思維的經驗,強調既要在實踐中深入研究疾病,又要善于在獨立思考中領悟治法。
          《素問·八正神明論》有一段精彩的論述可以作為“醫者意也”的良好注腳。“神乎神,耳不聞,目明心開而志先,慧然獨悟,口弗能言,俱視獨見,適若昏,昭然獨明。”這里描述了一種只能第三卷25心領神會而無法言傳的獨悟意境,它是科學研究過程中思維活動的一種感知。這一思維方式是通過長期臨床實踐,獲取經驗,廣泛攝取知識,潛心思索,從錯綜復雜的現象中,尋找出事物本質的真諦,是認識上的一次升華。當代美國科學家波拉尼將知識分為可言明的和未可言明的兩大類。前者可以相互轉達,共同分享,是客觀的、非個人化的,這種知識只是知識的表層;后者是個人化的,難以言傳的,屬于知識的深層。從事科學研究的人正是在個人的長期努力中逐漸感悟到一些進入個人意識中的思維技能和習慣。(《中國社會科學院研究生院學報》1989年第2期)。孫思邈曾強調醫藝難精,“既非神授,何以得其精微”?他說:“學者必須博極醫源,精勤不倦”,“尋思妙理,留意鉆研”,“省病診疾,至意深心,詳察形候,絲毫勿失,處判針藥,無得參差,雖曰病宜速效,要須臨事不惑,唯當審諦覃思”(《千金方》)??梢?,“醫者意也”,并非是神秘莫測的唯心論的東西,它是經過長期深入鉆研中醫學理論和臨床,勤于思考,才能達到的境界,也是一個臨床醫生必須練就的一項基本功。中醫學并不是一種簡單的技藝,而是一門具有高深理論體系的科學,所以僅有感性知識是不夠的,還必須將實踐中獲得的材料,經過理性思考,多多“加意”,才能上升為理論,并不斷充實和發展。因此,中醫學中“醫者意也”的含義是意味深長的。
          裘氏曾經深有感觸地說:“‘醫者意也’一辭,如淺乎言之,它是學習醫學的一個起碼而又必備的條件;若深乎言之,乃是達到一定造詣或者有所創造發明的一個重要保證,它雖是短短的一句話,確是‘不廢江湖萬古流’的”。
          二、對臨床分型立方的反思辨證論治是中醫治病的基本特點,但目前中醫學的某些教科書和臨床專著、雜志報道等,有不少是采用以病分型立方的格式,這種方式是否符合傳統中醫辨證論治精神,值得我們認真研究和思考。
          裘氏認為,目前中醫的臨床分型立方現象實際是模仿于西醫學。西醫論病,往往從臨床發病特征或病理學變化的具體情況,將一病分成若干型。如將慢性腎小球腎炎分為亞急性型、隱匿型、腎病型、高血壓型、反復發作型;將急性肝炎分為急性重型、亞急性重型、急性黃疸型、急性無黃疸型、淤膽型肝炎等。這些分型是從西醫學自身的特點和需要出發,有助于對疾病的認識。由于中西醫結合的倡導,這一分型治療的形式幾乎被取代了中醫的辨證論治,在中醫學論著中多將一病分成若干固定證型,列舉癥狀,標明治法,規定方劑。這對于初學中醫者可作為入門的藩蘺,近年來對于中醫科研課題設計的標準和規范亦每多采用此種形式。其問題是,這種分型的治療形式,將博大精深的中醫學術以及復雜多變的臨床現象簡單化、機械化了,學習中醫只要掌握幾個證型和幾個方劑,臨證時按圖索驥,對號入座就可以應付了。這種治病方法,把活潑潑的辨證論治變成呆板固定的程式,不僅不利于提高臨床療效,還有可能影響中醫學特色的發揚。
          中醫辨證論治講究的是原則性和靈活性。所謂原則性,就是緊扣疾病的本質。中醫學是通過“辨證求因”,即通過觀察研究機體對致病因素及外界環境的反應情況來把握疾病本質的。
          所謂靈活性,即對疾病的演變過程作動態的觀察分析,既注意到疾病發展過程中邪正相爭的態勢,又關注于自然環境、社會環境以及病者的體質、精神狀況等對疾病的密切影響,然后根據邪第三卷26正盛衰和標本緩急等具體情況,制訂出相應的治療措施。所謂藥隨證變,法活機圓,是辨證論治靈活性的生動寫照。而分型治療只是把病變分割成若干片斷,既不能完整把握疾病的本質,又把動態的疾病過程變成僵死不變的教條,無法體現“因人”、“因地”、“因時”制宜的治療原則,因而就會影響提高療效。徐靈胎曾經指出:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不惟無效,反而大害,何也?則以病同而人異也,夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或氣體有強弱,質性有陰陽,生長有南北,性情有剛柔,筋骨有堅脆,肢體有勞逸,年力有老少,奉養有膏粱藜藿之殊,心境有憂勞和樂之別,更加天時有寒暖之不同,受病有深淺之各異,一概施治則病情雖中,而于人之氣體迥乎相反,則利害亦相反矣。”徐氏所揭示的這些內容在分型處方中就難以體現。
          再以《傷寒論》為例,裘氏認為《傷寒論》亦似一部醫案,可示人以規矩。書中對疾病證治多作動態描述,凡發病過程中所出現的邪正消長、病機進退、癥狀變化、治療反應等情況,均有生動的記載,儼如醫家之臨診實錄。仲景所述各病證治,有不少均系前后連貫之條文,非孤立存在而可割裂,充分體現了辨證論治的精神。如果將分型立方與仲景治病的格局相對照,分型立方與傳統的中醫辨證論治精神的距離是顯而易見的。裘氏由衷地說,按照分型立方的辦法不妨作為臨床科研的初級階段,而如果不去進一步深究中醫學精深的義理和復雜多變的臨床現象,將使中醫學術發展的道路趨于狹窄。
          三、理化檢查指標與用藥依據在當前中醫臨床工作中,現代醫學診斷儀器等理化檢查已廣泛應用,這對提高診斷水平和進行療效的觀察隨訪起了一定的作用。當然,中醫的治療也不應局限于癥狀的改善和康復,但現在的問題是,我們在辨證施治過程中如何處理理化檢查指標與用藥依據的關系呢?經常聽到有人說,這幾味中藥可以降轉氨酶,那幾味中藥能夠消炎,于是臨證處方不用辨證察體,信手拈來,對號入座。倘若效不應手,便束手無策。裘氏并不反對辨病用藥,臨床真能找到一些針對理化指標效果顯著的方藥,當然是一樁好事,但事實上是比較困難的。
          裘氏說,由于中西醫學對人類生命現象審視的觀點有差異,即使名稱相同而內涵也有區別,因此我們在臨床處理具體問題時,不能套用西醫的觀點指導中藥的處方,更不能圍著理化檢查的指標轉,以致束縛了辨證的思路。在這一方面,他是有深刻教訓的。
          裘氏年輕時曾患西醫所說的傷寒病,發熱十余天,請西醫多方治療,發熱未退(當時抗菌素應用尚不普遍),癥無寸減。后延寧波名醫徐余藻診治,擬河間三一承氣湯,用藥劑量較大。一劑后熱減半,大便通,二劑熱平,三劑病愈。按西醫觀點,傷寒病至第三周易并發腸出血、腸穿孔,故忌用攻下。在服藥之初,曾為之疑慮,經過親身體驗,始恍然感悟中醫學名方之妙用,而西醫的論說之不可拘泥。
          再如,對高血壓病的治療,用生地、珍珠母、石決明、鉤藤、菊花、黃芩等滋陰平肝熄風之屬,已成通套之法。我們不否認這些藥物有一定的降壓作用,但此類方藥并不是對所有高血壓患者均有效果。裘氏曾談起昔年上海一名醫曾用大劑附子、肉桂等方藥治愈高血壓的病例。當時有人曾對其處方提出異議,但其療效是無法否認的。裘氏在臨床上常用祛風(如羌活、防風、秦艽之屬)、補氣(如黃芪、黨參、太子參之屬)、化濕(如蒼術、薏苡仁、茯苓之屬)等方法治療高第三卷27血壓,也取得了較為滿意的療效。
          又如,對慢性腎炎的治療,目前中醫臨床并不限于消除水腫一癥。如何改善或消除蛋白尿等異?;炛笜?,常常成為治療所追求的目標,但中醫尚無專門消除蛋白尿的定法。裘氏在臨床治療此病時,常“置蛋白尿于不顧”,根據對本病病機的認識,采用補氣攝精,利濕泄毒等攻補兼施之法,因人制宜,隨證消息,使不少病例的臨床癥狀及化驗指標均有不同程度的改善或恢復正常。
          裘氏認為,理化檢查指標可以作為診斷西醫的病和觀察中藥療效的參考,但在辨證施治時則不可受理化檢查指標的局限和約束,否則中醫治病的思路將變得狹窄,治病的方法將變得單調,反而影響療效的提高,這樣的例子屢見不鮮。另外,我們在臨床上還注意到,某些在實驗室里證明能改善理化檢查指標的中藥,當移用到病人身上時不一定能應手取效。這些現象的實質乃是中西醫兩門學科的理論和指導治病的出發點不同。試管的效應與藥物進入人體后的復雜變化更大有區別,中藥的治療并不單純著眼于驅除或殺滅致病的微生物來取得療效,而主要是通過調整機體整體功能的不協調來達到驅除致病因素和修復病灶的目的。再者,中藥的治療作用往往是多元的,隨著配伍、劑量和煎煮方法的不同,其治療效應有很大差異。在使用中藥時還要結合病者的個體特征而作相應的權變。因此,我們應該用中醫的理論來指導中藥的治療,那種試圖以一種固定方藥來糾正某些理化檢查指標的方法,愿望雖好,但常很難盡如人意。這是應該引起我們注意的問題。
          四、臨證遣藥不囿常法在長期的醫學生涯中,裘氏博覽群書,又歷經了各種復雜病證。他深深體會到,醫有一定之理,但無一定之法。一個醫生掌握治病的方法越多越好,才能應變于錯綜復雜的病證。在臨床應用時貴在一個“變”字,立方遣藥時要崇尚“精、奇、巧、博”。
          (一)既不離于法,又不為法拘裘氏初涉臨床時,每亦循法而治,雖然也可收到一些療效,但隨著經歷漸多,面臨許多復雜疾病,常有“醫之所病病方少”之感,于是乃逐步沖破一些“套方”藩籬,而頗得其益,從而體會到治病“既要不離于法,又要不為法拘”。
          他曾經治療過不少各種類型的哮喘病,對其中屬于寒飲咳喘之證,每以宣肺降氣,溫肺化飲,通陽散寒的常規療法,而獲痊愈或緩解。對《金匱要略》“病痰飲者,當以溫藥和之”,也有一定的體驗。然而1970年他治療一痰飲患者,癥見劇烈咳嗽,晝夜不停,氣逆喘促,痰涎如涌,病程已歷年余。病員形體肥胖,舌苔白膩,脈見沉弦。遍嘗中西藥均無寸效,乃求治于裘氏。他先后用過溫、化、宣、降以及滌、消、攻、逐諸法,也絲毫未瘥。自嘆技窮而病家以痼疾堅求繼續治療,乃不得已改用黃芩、生地、龍膽草三味,大其劑量,與服二劑,竟奏意外之功??却疁p其九,痰涌之象亦除,又續服數劑而病瘳。該病顯屬寒飲,乃投苦寒而得手,實屬“法外之法”。
          又如,噤口痢在痢疾中是較為危重之癥。裘氏曾治一人利下無度,得食即吐,至粒米不進,遷延多日,形肉俱消,神氣奄奄。前醫進人參石蓮等法,未見效果。裘氏往診時病情已瀕危殆,遂用熟地一斤煎湯取汁代水煮藥,加以山藥、扁豆、甘草、干姜、白術各6克,煎汁飲服。甫投一第三卷28劑而痢瘥進食,又服二劑而病迅愈。裘氏處方蓋師景岳胃關煎意而更化裁出之,其效實出意外。
          裘氏深有體會地說,中醫治病的方法,本來思路極廣,及至后世,則條條框框漸多,而施治后反致局限。一個醫生不僅要學兼眾長又善于化裁,更要懂得“法無常法”和“常法非法”的深刻道理,才能真正掌握中醫治病方法的真髓。裘氏此語是發人深省的閱歷之言。
          (二)立法處方用藥,崇尚精、奇、巧、博中醫在臨床的很多方面有一定優勢,衡量醫生水平的高低,首先看你能否治好病。裘氏根據自己多年的臨床體驗和教訓,覺得要提高療效,立法處方用藥要做到“精、奇、巧、博”四個字。
          處方貴精。所謂“精”,即至當不易之謂。裘氏治療過不少心臟病人,諸如心絞痛、房室傳導阻滯、頻繁性早搏以及房顫等。臨床如表現為心陽不振,血行欠暢而見舌質淡胖,脈微細或結代者,常用仲景炙甘草湯稍事加減,藥后雖有效果,但常易反復,最后就逕用炙甘草湯原方,只在劑量上稍加消息。有不少心臟病人,曾屢更多醫,中西藥備嘗,也曾服過炙甘草湯的加減方,均無良效。自改服仲景原方后,癥狀竟得消失或基本緩解,有的歷數載而安然無恙。裘氏謙遜地說:“我研究仲景之學數十年,而未識仲景處方‘用思之精’竟到如此驚人程度!前人稱‘仲景垂妙于定方’,良非虛語。”于此可見,古人立方之精,值得我們效法。
          立法宜奇。裘氏經常說:“用藥如用兵,兵法有堂正之師,有奇譎之法,用藥之道,初無二致。”他自己有一次患感冒咳嗽,連續數天,旋即咳嗽晝夜不停,徹夜不能睡眠,不得已乃處一方,用訶子30克、黃芩30克、龍膽草9克、甘草9克,又加烏梅、干姜、細辛三藥。藥后2小時,吐出痰涎及食物殘渣,隔半小時又大吐一次,是夜未進晚餐,即臥床安息,事出意料,這個晝夜不停的劇咳,竟得一吐而痊愈。后遇此類病證,他常用酸苦涌泄的吐法,亦每收奇功,可見奇方非偶致,多自教訓中得來。倘若對奇法臨陣先怯,是無法領悟此中奧妙的。
          用藥在巧。古賢有言:“大匠能與人規矩,不能使人巧。”臨床時循法度以用藥,已很可貴,至于用巧,則談何容易!裘氏善于從古代名醫治病的經驗中悟出其巧,面對復雜的病證,獨出機抒而治愈頑疴宿疾。裘氏曾治療一例迭經中西醫屢治不驗的白塞氏綜合征,根據其臨床特點,先后巧從麻黃連翹赤小豆湯、當歸六黃湯、當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯等古方中化裁損益,使之逐漸轉機而終至向愈。
          關鍵在博。裘氏認為,精、奇、巧三端均以“博”為基礎,精源于博,奇不離正,巧生于熟。所謂“博”就是要博覽群書,博采眾方。真知灼見和高明的醫術,來自博涉廣聞,方能應變臨床。
          如治眩暈,近人多囿于“陽化內風”及“無痰不作眩”之論,以天麻鉤藤飲及半夏白術天麻湯等方為枕中鴻寶,殊不知肝陽不升,下焦虛冷,腎元虧損,更是治眩所不廢。裘氏每用真武湯加減治療某些腎陽不振,精神委頓,眩暈輒作的病者,收到滿意療效。因此,醫生胸中如有眾多治法,才能在臨床中泛應曲當,得心應手。
          五、治病先治心裘氏臨床強調治病治心。嘗云:“中醫歷來重視心理治療,一個不重視心理治療的醫生,不第三卷29是一個負責的醫生。”《素問·靈蘭秘典論》說:“心者,君主之官,神明出焉”,“主明則下安”,“主不明則十二官危”。心為五臟六腑之大主,不僅主宰人的精神活動,而且對人體的物質、能量代謝活動以及抵御疾病的能力等均有主導作用。裘氏認為,人體本身存在著一個調控系統,具有自我調整、控制、修復、防御能力,而這些功能的發揮,必須以心境泰然,神志安定,充滿樂觀和信心為前提,否則反而導致病情的加速惡化?!端貑?#183;痹論》早有“靜則神藏,躁則消亡”之詞。
          近代醫學研究也發現,不僅大多數精神系統疾患和精神情志因素有密切的聯系,而且許多軀體病變的發生、加劇或減輕的契機,也和精神因素關系甚大。大量的臨床事實證明,凡是具有樂觀、開朗、心情舒暢、意志堅強等良好心理因素的人,可以促進機體的新陳代謝,增加機體的抗病能力;具有焦慮、憂郁、恐懼等不良心理因素的人,將會干擾機體的正常功能,削弱體質和抗病能力?!端貑?#183;湯液醪醴論》中曾有“形弊血盡而功不立者何?岐伯曰:神不使也。”“神不使”即指“精神不進,志意不治”?!蹲x素問鈔》注云:“藥非正氣,不能運行,針非正氣,不能驅使,故曰針石之道,精神進,志意治則病可愈,若精神越,志意散,雖用針石,病亦不愈。”經文提示,凡治病之道,攻邪在乎針藥,行藥在乎神氣,如果病者神氣已去,則縱有良藥神針,也回天乏術。
          可見古人歷來強調精神治療在臨床實踐中的作用。
          裘氏在臨床工作中體會到,醫生的語言、表情、態度和行為等,對病者的情緒、態度、行為以及治療的效果有著密切的關系。經裘氏診治的大多屬于疑難雜癥,其中有些被判為“不治之癥”。這類病者每多久治少效然后來此診療,有的懷抱一線希望,有的近于絕望。從治療角度看,要取得很好的療效難度頗大,裘氏總是以滿腔熱忱撫慰病者,曉之以理,動之以情,以赤誠之心感化患者的心靈,鼓勵患者樹立起對生活和治療充滿信心,然后配以適當的方藥治療。即使面對“不治之癥”,也千方百計減輕病者的痛苦。裘氏倡用的“醫患相得法”,使許多患者獲得了新生或減輕了病痛。裘氏常說:“治病先治心,既是一個醫療方法問題,也是一個職業道德問題。唐代醫家孫思邈將《大醫精誠》一篇置于《千金要方》卷首,其意義值得我們深思。”裘氏還說:“在我所治療的慢性病、疑難病中,雖能幸中一二,這固然是藥物的作用,但我更重視病人的心理效應。”六、關于邪正問題的見解裘氏認為,對邪正關系的認識和處理方法,充分體現了中醫學治病的指導思想,也是中醫學特色之一。
          裘氏從中西醫學形成的歷史條件、觀察方法以及理論體系的不同,分析了它們對邪正關系的不同認識。西醫學根據細胞病理學理論,比較注重于病原體的探求和局部病灶的形態改變,即偏重于“邪”的觀念;中醫學雖然也注意到六淫、七情、癘氣以及痰、瘀等對機體的危害性,但強調“正氣存內,邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”的理論,著重于人的整體的元氣的作用———即“正”的觀念??陀^事實也證明:在流行性感冒、腸傷寒等傳染病流行的季節里,許多人群都接觸了病原體,但并非人人患病,只是一部分抵抗力較弱的人容易罹病,而另一部分抵抗力較強的人安然無恙?,F代各種預防疫苗都是通過提高人體的免疫能力而起作用的,這就更加證明防治疾病對于“正氣”的重要性。疾病的發生和發展,是由于邪正矛盾所產生,而正氣則是矛第三卷30盾的主要方面。
          裘氏針對疾病的發生、發展情況,進一步分析了中西醫學對治療的指導思想和治療方法的區別:西醫學主要以消滅病原體或可能切除的病理組織作為治病的手段;中醫學則重視調動人體自身存在的抗病能力,達到驅除病邪和修復功能的目的。前一種方法是能夠解決一些問題的,也有它的優點,但有時往往損傷正氣而導致某些不良后果。例如,應用各種抗菌素、化療,放療、手術等后,發生過敏、抗藥性、菌群失調、后遺癥及其它醫源性疾病的情況,在臨床中時有發生。后一種治法,則旨在調動體內一切積極因素,用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保正,一般較少發生毒副作用。簡言之,西醫重視祛“邪”,中醫強調保護正氣。清代醫家徐靈胎曾經說過:“診病決死生者,不視病之輕重,而視元氣之存亡。”這就是中醫治療學的主導思想。
          裘氏認為,扶正與祛邪,是對立而又統一的關系,兩者不可偏廢,但我們應該分清其中的主次關系,在臨床施治時還要衡量邪正斗爭的力量對比,以決定先祛邪后扶正,或者先扶正后祛邪,也可扶正與祛邪同用??傊?,必須具體問題具體分析,一般以不損傷正氣為前提。
          裘氏治療某些慢性病、疑難病主張采用“養正徐圖法”、“培補脾腎法”等,收到了較好的療效。特別是一些惡性腫瘤患者,往往初無察覺,及至發現,病屆晚期,已失去手術時機,采用放療、化療、又難以忍受其副作用以致不能完成規定的療程而被迫中止治療。此時病者處于邪未除而正大衰的狀態,治療頗為棘手。裘氏認為,有形之積不能速伐,無形之氣所當急扶,存得一分元氣便有一分生機,故治療從扶正著手,或補氣益血,或培元益腎,或健脾填精,或扶陰益陽,待正氣漸漸蘇復,再繼扶正與祛邪兼顧。經用此法恒心調治,使不少病人減輕了痛苦,延長了生存期。裘氏體會,目前采用攻伐的方藥治療惡性腫瘤的療效尚不敢斷言,但用扶正方藥可以提高機體諸多抗病免疫能力的治療作用,已被學術界所公認,深信對這方面的深入研究具有很大的潛力。
          七、對“古方今病不相能”的看法在中國醫藥學的偉大寶庫中,祖先為我們留下了許多治療疾病的成方、單方、驗方,這是歷代醫家的寶貴經驗結晶。但金元醫家張元素提出“古方今病不相能”之說,裘氏不為其說所囿,十分重視古方的繼承和發揚,診務余暇,喜歡研閱方書,揣摩古人的醫話醫案,從中汲取營養,為現代臨床服務?,F簡要介紹他運用古方的一些經驗。
          (一)抓住主癥,隨機應用如何應用古方來治療今病呢?裘氏的經驗是,抓住主癥,隨機應用。
          裘氏認為,《傷寒論》“但見一癥便是,不必悉具”,是一個具有普遍意義的治療原則,也是用古方療今病的重要方法。仲景所說的“一癥”,即指主癥。查仲景書中有小柴胡湯條文十七條,主治范圍甚廣,只要抓住其主癥,均可投以小柴胡湯。如他用小柴胡湯加減治療胃炎、膽囊炎、胰腺炎以及某些發熱病癥等病例,均有良效。又如,他以烏頭赤石脂丸合丹參飲,治愈因心陽式微,陰寒盤踞心胸,歷時五年反復發作的胸痹;用紅藍花酒伍生脈飲加味,治療心陰虧損,血虛氣滯的心痛;溫經湯原為沖任虛寒,月經不調而設,抵當湯則主治太陽蓄血證,他把兩方合用于治療因寒凝瘀阻而致的心絞痛,使纏綿數十載之頑疾,得以控制;葶藶大棗瀉肺湯專瀉肺中第三卷31痰熱,用治心痛的報道極為罕見,他以此方合桂枝生姜枳實湯,治療一高年心痛患者,三診痛止,照常參加工作……。其在應用過程中始終從抓住主癥著手,“有是癥,用是藥”頗覺得心應手。
          抓主癥并不是“頭痛醫頭,腳痛醫腳”的治標之法。所謂主癥,就是能夠反映疾病病理本質的特異性脈癥。抓住了主癥,就基本上把握了病變的病理本質,并可由此推演,移用于一些病機類似而疾病不同的病癥。例如,炙甘草湯原書主癥是“心動悸”。此方陰陽并調,氣血兼治,不獨可用于“傷寒后,心動悸”,就是雜病中各種“心動悸”,均可隨機應用,裘氏用治于現代多種心臟病均收到較好療效。仲景為我們制定的方證藥法,實際上是以湯方為綱領,以主癥為應用的主線,執簡馭繁,是實用性極強的辨證用方之示范。張潔古本人也曾明白說過:“仲景藥為萬世法,號群方之祖,治雜病若神。后之醫家宗內經法,學仲景心,可以為師矣。”可見張氏本人也是古方的崇拜和繼承者。由此推想,所謂古方不能治今病之說,恐系后人附會潔古之讕言,我們應予以辯正。
          (二)貴在“精熟”,學會化裁裘氏教誨,運用古方治今病的關鍵在于“精熟”兩字。學習古方必先領會立方原意,洞悉其中精微,才能融會貫通。在具體應用時,又應善于化裁。
          臨床上古方今病能夠完全合拍者并不少見,故在應用過程中,有時可逕用原方而奏效,有時則須把握病機以成方化裁損益而建功,仲景有“隨證治之”的明訓,足堪我們玩味。例如,東垣當歸六黃湯原為治陰虛有火的盜汗而設,是方有滋陰清熱、固表止汗之功。裘氏認為此方實氣血陰陽并調,方中甘柔與苦寒相伍,瀉火合育陰補氣共投,尤其是芩、連、柏三味,既可瀉火又能堅陰,丹溪用此三味組方名“大補丸”,可見全方虛火、實火兼清,決非囿于治盜汗一癥。裘氏輒用于治療慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、白塞氏綜合征等,常根據陰虛火旺或正虛邪毒彌漫,陽熱內盛等不同情況隨機化裁,因證加減。發現此方不僅可改善臨床癥狀,而且對改善肝腎功能、糾正某些異常理化指標,均有較好的療效。癸酉年裘氏曾治一小兒患腎病綜合征,長期服用激素而出現柯興氏綜合征,但尿蛋白始終未見改善。
          經裘氏用方,初投他方數診不應,后改擬當歸六黃湯化裁,7劑后癥減,尿蛋白從(+++)轉成(+),再7劑轉陰,遂守方調治,隨訪至今,病情穩定。
          裘氏說,一個醫生要精究方藥,歷代方書洋洋大觀,任我們選用。尤其對那些歷經千錘百煉的“名方”,更要倍加用心體察。組方有成法,用方要知常達變,而變化之妙,存乎一心。
          八、一藥之用掌握非易古人云:“用藥如用兵”。裘氏常說,為醫者必須充分熟諳藥性,所謂“知己知彼,百戰不殆”,這個“知”很重要,但應深知而不要淺知。要達到“深知”,一必須多讀方書、本草,二應該在實踐中反復親嘗。
          (一)多讀本草、方書,拓展視野目前一般中藥書籍中介紹的藥物功用,往往是反映了近代人的應用經驗,其中有些藥物的第三卷32內容尚不夠全面,或者說失之膚淺,以致影響了在臨床中的應用。因此,裘氏主張臨床醫生要經常研讀本草等有關醫籍。通過甄別比較,可糾正偏見,拓寬視野。
          如對芍藥一味,時醫多拘于后世所謂“白補赤瀉,白收而赤散”之說。裘氏認為,漢代芍藥無赤白之分,查《傷寒論》太陰篇載:“太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。”仲景以芍藥與大黃并提,說明二藥功用頗為相近。又如桂枝加芍藥湯治腹滿時痛;大柴胡湯治少陽陽明并病而腹中實痛者;麻子仁丸用芍藥與大黃、枳實為伍以治大便硬、腹中實痛的脾約證;《金匱》中枳實芍藥散治產后郁滯所致的“腹痛、煩滿不得臥”等等?!侗窘洝芬噍d芍藥“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積”;《別錄》明指其能“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱”等。所謂赤白之分,實乃后人想象推測之辭,未足為據。裘氏臨床常以白芍作除痹、散結、通便、止痛之用,屢收佳效。
          再如,生地黃近時均作補血、養陰藥,其實它還有活血逐瘀之功。據《本經》載其“主折跌筋絕,傷中,逐血痹……除寒熱積聚”;《別錄》也認為“主男子五勞七傷,女子傷中胞漏下血,破惡血,溺血,利大小腸,去胃中宿食,飽力斷絕”?!端幮哉摗愤€說其有“解諸熱,破血,通利月水閉絕,亦利水道,搗薄心腹能消瘀血”??梢?,生地黃具有消積、除痹、通經、散血、和傷,外用消血腫等治療作用。遺憾的是,這一大功用被后世所疏忽,使之未能“物盡其用”。裘氏說,眾所周知的血府逐瘀湯中就有生地黃即取其活血逐瘀之功效;《普濟方》地黃散中用地黃合烏賊骨以消血癥。裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥,用于腫瘤、痹證、月事不調、心痛等,收效滿意。
          裘氏說,歷代本草方書中有許多精華值得我們繼承。諸如先秦的《神農本草經》,梁代的《名醫別錄》,唐代的《外臺秘要》、《千金要方》,宋代的《證類本草》,明代的《本草綱目》,清代的《植物名實圖考》等,為裘氏所極力推崇。這些醫籍中蘊藏著古人豐富的用藥經驗,如不去深入挖掘,使之為現代臨床服務,是十分可惜的。
          (二)欲知甘苦要親嘗醫學是一門應用科學,前人的理論和經驗必須經過躬身實踐后才能成為自己的知識,對藥性的認識又何嘗不是這樣。裘氏在長期的醫學生涯中,飽嘗了昨是今非、今是昨非的甘苦,深深體會到只有臨床治療效果才是檢驗是非的標準。
          例如,升麻的功用,自金元醫家張元素提出“升陽于至陰之下”的觀點后,一直作升陽舉陷之用,且劑量較小。弟子李東垣宗其說:“人參、黃芪非此(升麻)引之,不能上升”;李時珍乃以藥名定藥性,如說:“其葉如麻,其性上升,故名”,后世皆沿用其說。但考金元以前的歷代名家均作清熱解毒藥使用,如《本經》載升麻“主解百毒,辟溫疫瘴邪”;《金匱》用升麻鱉甲湯治陽毒發斑,方中升麻用二兩;《肘后方》以水濃煮升麻一升,治天行發斑瘡;《千金要方》用升麻與黃連相配,治口熱生瘡;宋代名醫朱肱有“無犀角以升麻代之”的記載,說明兩藥功用非常接近。以上所述,都與元素所謂“升舉陽氣”之說格格不入。那么,究竟孰是孰非?裘氏付諸臨床加以檢驗,常以升麻與元參、連翹為伍治咽喉炎、扁桃腺炎;與黃連、黃柏、鱉甲、龜板等合用治白塞氏綜合征;與石膏、知母同煎治牙齦炎;與人中白、黃連、人中黃相配治頑固口舌生瘡;與連翹、生地、葛根、石膏、黃芩、黃連相配治高熱發斑;與茵陳、黃芩合用治急慢性肝炎等,均收到良好效果,劑量一般用15~30克。通過大量的臨床驗證,認定所謂“升陽”之說只是一種望文生義的第三卷33臆測之辭,而解毒、清熱、涼血的作用是確實的。
          又如,對熟地黃功用的認識也甘苦備嘗。要說對熟地黃的嫻熟應用,當首推明代名醫張介賓。裘氏壯年行醫時,對介賓的“濫用”熟地頗為不解。后又讀到陳修園《景岳新方砭》就金水六君煎治痰飲咳喘問題的抨擊,更覺困惑。如說:“若用當歸、熟地之寒濕助其水飲,則陰霾四布,水勢上凌,而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣,若冰炭之反,景岳以騎墻之見雜湊成方,方下張大其說以欺人。”粗讀之,似乎很有道理。后來裘氏親自用該方治療一位患劇烈喘嗽半年,迭經中西藥治療無效的病例,服藥3劑,胸悶漸寬,7劑后咳減喘輕,胃納大香,痰化而痞脹竟消。以后凡遇肺腎虛衰、水泛為痰之咳喘,屢用中的。裘氏折服景岳對熟地一藥的理解之深和運用之妙,確有突破前賢的成就。裘氏對熟地的運用頗具心得,如用熟地與干姜、吳萸、白術等相配,治脘痞、脹滿、納呆、舌膩之證,一破“甘令人中滿”而忌用熟地之陳說;用熟地合芩、連、姜治療慢性泄瀉,發現其厚腸胃的功效不可低估,并對泄瀉忌用甘柔的常法提出了質疑;用熟地伍麻、桂、荊、防治外感風寒表證,令發汗有化源之資,領悟到“陽根于陰,汗化于液”說的深刻含義;用熟地合附子、肉桂治元陽不足的虛損證,體會到“陰中求陽,陽中求陰”乃是立方遣藥之繩墨,等等。
          以上例子說明,要真正認識掌握一藥之用,并不簡單。在繼承研究前人經驗時,既不輕易否定,又不盲目接受,特別對某些遭人非議的學術觀點,尤當獨立思考,并經過臨床的反復驗證,然后判定其中的是非曲直。
          九、關于藥物劑量問題對中藥使用的劑量目前尚缺少科學的正確標準,古今方書、醫案所載出入很大,而實際臨床運用又多各自為政。習用微量者,美其名曰“輕靈取勝”,敢用重量者,被責為“孟浪從事”。
          裘氏認為,劑量之輕重,當從病情輕重需要和藥物本身的性能、效用方面研討,有些“成法”不可盲目為之局限,但我們似乎應該注意到以下一些情況。
          1目前在我們常用的中藥材中,不少原來采自野生,現在由于供不應求而改為人工栽培,生長期明顯縮短,功效顯然不及野生者為優。如人參,野生與人工栽培的,無論從功效或價格相比,差異極大。
          2對中藥材的加工炮制,有些地方不按炮制規范制作,省略了必要的工序,在一定程度上影響了療效,甚至有“失真”之虞。
          3我們目前所治療的病人,不少曾多次或長期服用抗生素或激素等,病體對藥物的耐受性顯然增強了,或者使病情變得復雜化了,有時小劑量的藥物治療等于杯水車薪,無濟于事。
          4從歷代方書所載劑量分析,宋以前和明以后的方書有明顯差異,而對照方書之祖的《傷寒雜病論》,則我們目前所用的某些藥物的劑量似乎偏小。盡管古今量制不同,但我們可以從仲景方中藥物之間的比例關系來把握劑量。即以細辛為例,《中藥大辭典》及現在通行的中藥學教材均載:內服煎湯量為0.3~1錢(即1~3克)。而仲景書載方的用量是1~6兩,當然這是漢代的度量衡。但原書方劑中細辛與其它藥味的比例可以清楚地說明,如麻黃附子細辛湯中細辛、麻黃為2∶2(即均用2兩,下類同);當歸四逆湯中細辛、當歸、芍藥、桂枝為3∶3∶3∶3;射干麻黃湯中細辛、人參、黃柏為6∶6∶6。根據上述方劑中各藥的比例推算,當歸、芍藥、紫菀、茯第三卷34苓、黃柏等藥味在目前臨床的常用量一般在9~20克左右,那末細辛的用量不應相差太遠。裘氏臨床應用細辛一般在6~15克,長期以來,不僅療效顯著,而且從未發現有不良副作用。
          5藥物的劑量大小還與應用時的配伍有關。對某些易產生副作用的藥物,通過配伍的相殺相制,如果病情需要,即使劑量大一些,也不致于產生不良作用。如裘氏用炙甘草湯,桂枝劑量有時用至30克,但方中配以較大劑量的生地、麥冬等甘柔之品,復加黃連苦寒,既可制約辛熱,又能通過相逆相激的機制而提高治療心律紊亂的效應。裘氏認為,藥物單味應用與復方使用的功效是不同的,其中的機理值得我們深入探究。
          6藥物的劑量與劑型及煎煮的方法有關。仍以細辛為例,據宋·陳承《本草別說》記載:“細辛若單用末,不可過1錢,多則氣閉塞不通者死。”(《本草綱目》)陳氏所說的細辛用量是“單用末”的劑量。裘氏認為,單方細辛散劑吞服的劑量,應以1錢以內為宜,若單用水煎服或復方水煎服,用量就不相同。裘氏經驗,湯藥煎煮應提倡將一劑藥煎數次,然后合并濃縮到一定體積,再分次服用的方法,這樣提高藥物有效成分的煎出率,從而保證藥物在胃腸道的濃度。
          裘氏認為,藥物劑量大小還應考慮個體差異、地區差異等情況??傊?,與劑量有關的因素很多,我們目前還不能界定每味中藥的治療劑量、極量及中毒劑量等。目前定量藥理學在研究內容、方法、手段等方面已逐步完善,我們可以借鑒其經驗,使中藥的藥理研究由“定性”走向“定量”,這一艱巨工作我們今后還需要做很大努力。
          經驗方
          一、補泄理腎湯
          組成:黃芪30~50克,巴戟肉15克,黃柏15克,黑大豆15~30克,大棗5~10枚,牡蠣30~50克,土茯苓20~30克,澤瀉15~20克。
          用法:每日煎服1劑。
          功能:益氣補腎,行水泄濁。
          適應證:慢性腎炎,腎病綜合征,或伴有腎功能不全,腎陰陽兩虛,濁邪留滯者。
          二、頭風寧方
          組成:制半夏30克、大蜈蚣5條、細辛12克、川芎60克、當歸45克、熟地60克、杞子30克、山藥50克、生白術45克、白芷30克、龍膽草30克、熟附塊24克、全蝎15克、遠志15克、茯苓60克。
          用法:上藥共研細末,裝入膠囊。每日2次,每次4.5克,開水送服。
          功能:燮理陰陽,祛風清頭目。
          適應證:正偏頭痛,眩暈。
          第三卷35三、慢性胃炎方
          組成:黨參18克、甘草6克、高良姜9克、制香附12克、黃連9克、制半夏15克、延胡索15克、牡蠣30克。
          用法:每日水煎1劑。
          功能:疏肝和胃,降逆消痞。
          適應證:各種慢性胃炎及胃、十二指腸球部潰瘍。
          四、小青龍湯加減方
          組成:麻黃12~15克,桂枝10~20克,細辛6~12克,干姜9~15克,龍膽草9~15克,黃芩12~30克,甘草9~15克,五味子9~12克,桃杏仁各12克,制半夏15克,紫菀15克,前胡12克,枳殼15克。
          用法:每日水煎1劑。
          功能:溫肺化飲,清化痰濁。
          適應證:各種急慢性支氣管炎及哮喘。
          五、炙甘草湯加味方
          組成:炙甘草30~45克,黨參12~30克,生地30克,桂枝9~30克,阿膠9~15克,麥冬12~15克,麻仁10~12克,大棗7~10枚,生姜3~9克,苦參15~20克,丹參15~30克,黃連9~12克。
          用法:每日水煎1劑。
          功能:寧心定志,調整心律。
          適應證:各種心律紊亂,心肌炎后遺癥,及各種心臟病。

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