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          齊魯968 / 醫學資料 / 病證匯析簡述(2)

             

          病證匯析簡述(2)

          2012-01-04  齊魯968
          病證匯析簡述(2)
           

          經方運用案例舉要

          廣州中醫藥大學 李賽美
          經方即《傷寒論》、《金匱要略》所出之方。以其組方嚴謹,藥味精當,療效獨特而堪稱于世。本人臨證十之七八用經方,效驗甚多,不足為然,但有些案例卻印象深刻,讓人回味揣鐸,特摘錄數則,供同道指正。
          1 麻黃升麻湯證案
          戴某某,男,46歲,馬來西亞商人。1999年7月23日初診:患者訴胸熱咳嗽,肢麻足冷,尿濁3年余。其太太系中醫學院學生,曾先后取方“麻杏甘石湯”、“理中湯”、“金匱腎氣丸”等不效,且諸癥逐漸加重,體弱至不能駕車和正常工作??淘\:雙下肢麻痹發涼,膝關節酸軟,腰部抽痛,胸部覺干燥疼痛,口干咳嗽,痰中帶血,胃納可,小便起泡,沉淀后有白沫,大便完谷不化,日三、四行。查:舌淡暗苔薄體胖,脈弦,面白身瘦體弱。慮其病久,證情復雜,辨證:上熱(肺胃)、下寒(脾腎)夾瘀,與麻黃升麻湯。疏方:白術12g,茯苓15g,干姜12g,炙甘草6g,知母12g,生石膏30g(先煎),玉竹15g,黃芩12g,升麻12g,天冬12g,丹參15g,黃芪30g,當歸10g,炙麻黃10g,桂枝10g。2劑后,其太太滿面喜悅,代訴:足麻痹減輕,大便轉佳,小便泡沫減少。繼進3劑。7月28日二診:訴胸中已不覺熱,稍干燥,咳血消失,但仍有黃稠痰。雙下肢麻痹繼續減輕,有溫暖感。大便正常,小便轉佳,稍有腥味。查舌淡苔白,脈沉。繼守原方5劑。8月3日,患者諸癥大減,囑以六味地黃湯加減調理善后。
          按語:該病例為本人在馬來西亞講學期間臨床帶教時所遇。正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇,下午所見與經文描述不謀而合:“咽喉不利,唾膿血,泄利不止,為難治,麻黃升麻湯主之?!币娏曂瑢W一片驚嘆!究其病機:患者久婚未育,思慮有余,肝火內郁;加之多耗腎精,脾腎不足;至久則肝火上沖,木火刑金,煉蘊痰熱,損傷血絡,而成斯證。其太太不識寒熱錯雜,虛實相兼之機,或單用清化,或獨與溫補,清熱傷陽,補虛礙實,故諸癥不減,反見加重。正如尤在涇所言:“陰陽上下并受其病,虛實寒熱混淆不清,欲治其陰,必傷其陽,欲補其虛,必礙其實”,仲景日“難治”,理在其中矣。疏原方,清上溫中,健脾益氣,養陰潤肺,清熱化痰,活血排膿;佐用黃芪、丹參意在加強益氣活血;扶正祛邪,溫陽清熱,各行其道;俾肝木得疏,脾氣得升,肺氣清靈,腎精得滋,故能獲效。
          2 小柴胡湯證案
          藍某某,男,40歲,馬來西亞人。1999年7月21日初診:自訴數月來出現夜間(7PM-6AM)惡寒發熱,汗出熱退,伴身倦,左手腕關節腫脹疼痛,雙下肢可見散在暗紅色結節、壓痛,心煩易怒,疊進中西藥(不詳),諸癥不減。查:舌淡苔薄,脈弦滑,面黃白,乙肝病毒標志物陽性,血沉70mm/小時,未見肝掌、蜘蛛痣,肝脾未及。中醫辨證:邪入少陽,膽郁不舒,痰瘀互結。治以和解少陽,清熱涼血,化痰散結,小柴胡湯加減:柴胡12g,黃芩12g,干姜6g,法夏10g,太子參30g,白薇12g,地骨皮12g,赤芍12g,丹皮10g,浙貝15g,生牡蠣30g(先煎),青蒿15g,2劑。7月23日二診:患者驚喜告之,寒熱交作已從7PM推遲至4AM,發作時間僅2小時,且程度明顯減輕。查:舌脈同前,效不更方,前方再進2劑。7月27日三診:寒熱悉除,唯腕關節腫脹,下肢皮膚結節、腫脹疼痛。暗思:少陽樞機已暢,然熱毒痰瘀未除,更五味消毒飲合犀角地黃湯化裁,以清熱解毒涼血,利濕化痰散結:銀花15g,菊花15g,蒲公英15g,地丁12g,天葵子12g,丹參15g,赤芍15g,生甘草6g,生牡蠣30g(先煎),浙貝15g,薏米20g,赤小豆20g,3劑。8月1日告之:關節疼痛減輕,結節顏色變淡。囑其原方疊進5劑,以資鞏固。
          按語:仲師日“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?!被颊咄鶃砗疅?,休作有時,且在夜間發作,此為熱毒內伏少陽,波及厥陰血分,毒瘀痰交結不解,實由乙肝病毒引起自身免疫反應所致。與小柴胡湯意在和解少陽;佐清蒿清透氣分之邪;赤芍、丹皮、地骨皮、白微涼血退陰分之熱;浙貝、生牡蠣化痰散結。熱毒無膠附之物,而有透達之機,方證相對,藥中肯,故獲效甚捷。同時現代藥理學研究表明,小柴胡劑具有護肝、抗炎、抗病毒和調節免疫等廣泛生物學效應,也是運用此方依據之一。
          3 茵陳蒿湯證案
          陳某某,男,41歲,馬來西亞人,形體肥胖。1999年7月22日初診:胸部以上汗出2年余,伴頭重.失眠。近日身熱便爛,有下重感,口干喜熱飲,四肢關節疼痛。查:舌暗紅,苔薄黃,脈沉滑。此為濕熱作祟,與葛根芩連湯合梔子干姜湯。疏方:葛根30g,黃芩10g,黃連10g,梔子12g,干姜10g,炙甘草6g,2劑。7月26日二診:訴胃脘部有溫暖感,大便清爽。但仍頭重汗出,心煩易怒,口干稍苦,關節疼痛,夜間咳嗽有痰。查:舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦滑數,血壓130/100mmHg。大腸濕熱暫除,但中焦之濕熱有熏蒸肝膽之勢,與茵陳蒿湯合柴胡加龍牡湯,疏方:綿茵陳15g,生梔子12g,黃柏10g,柴胡12g,生龍骨、生牡蠣各30g,先煎,黃芩10g,茯苓15g,薄荷6g,白芍10g,炙甘草6g,2劑。7月29日三診:頭汗出止,頭重減輕,關節疼痛消失,但稍有牽拉感,血壓120/90mmHg,舌紅苔黃,脈沉。繼與上方加葛根15g,5劑,調理善后。
          按語:雖日茵陳蒿湯證,實為葛根芩連湯證、茵陳蒿湯證、柴胡加龍牡湯證之系列組合。其泄利下重、心煩易怒、頭重、血壓高分別以葛根芩連湯、柴胡加龍牡湯取效,唯其但頭重汗出,且以之為主訴求治,本人不知所措,因從未有過診治經驗,突然悟出,《傷寒論》茵陳蒿湯證所云:“陽明病,……但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之?!睘闈駸崽N蒸所致,脈證、病機相符,投之竟效,本人確實始料未及。實習同學親眼目睹,也無不驚嘆經方之神奇!
          4 桂枝加厚樸杏子湯證案
          朱某某,男,9歲,從美國返馬來西亞探親。1999年7月26日初診:其母代訴,晨起鼻塞、噴嚏、流涕已4年,西醫診斷為“過敏性鼻炎”,夜間流清涕需用紙巾數張,時有流鼻血,二便調。查:舌淡苔薄,脈滑,咽不紅。慮其病久,營衛不和,衛外不固,肺氣上逆所致,與桂枝加厚樸杏子湯。疏方:桂枝6g,白芍6g,生姜3片、大棗6g,炙甘草3g,厚樸6g,杏仁6g,蟬衣3g,黃芩6g,白茅根9g,3劑。7月28日二診:已不流涕,但仍有鼻塞。查:舌淡苔薄黃,脈滑,守前方3劑。7月30日三診:其母代訴,昨夜冷氣開至16 °C,又出現鼻塞流涕,但程度較前明顯減輕,余無異常。查:舌淡苔薄白。原方去黃芩、白茅根,繼服3劑。半年后,其母為患病之祖母聯系來中國醫療之事,發來傳真,特提及小孩“鼻敏感”之事已無恙。
          按語:桂枝加厚樸杏子湯,系仲景為太陽中風之人兼喘而設,日:“喘家,作桂枝湯,加厚樸、杏子佳?!被純簾o惡寒、發熱、汗出之表證,但遇冷則鼻塞流清涕,衛表不固,肺氣不利明矣。故與桂枝湯調和營衛,固護衛氣;加厚樸、杏仁利肺降氣。衛表得固,肺氣通暢,自無鼻塞流涕之恙。
          5 白虎湯證案
          陳某某,男,26歲,馬來西亞人?;颊邜汉l熱、口渴2年余,屢治無效,精神愈來愈差,不但不能工作,連生活也需人照料,經人介紹,特來求治。1999年6月29日初診:惡寒發熱,口渴無汗,喜熱飲,伴頭暈乏力,尿黃,無鼻塞流涕、咳嗽咽痛等癥。查;T37.8°C,血壓146/90mmHg,舌紅苔白,脈弦滑。辨證為表寒里熱,與附子瀉心湯,清熱為主,佐以溫陽。疏方:黃連6g,黃芩10g,生大黃10g,熟附片10g,先煎,2劑。7月2日二診:仍惡寒無汗,手指寒,心煩,尿黃,腹脹,大便難,口渴甚,飲不解渴,睡眠欠佳,疲乏無力。查:舌紅苔白稍干,脈細弦數,指頭寒,身著長袖厚衫,進空調房全身寒戰。慮其口渴加重,前方無效,與附片增熱無疑,診為熱厥證,更白虎湯合四逆散加味:生石膏30g,知母15g,淮山30g,太子參30g,柴胡12g,白芍12g,枳實12g,炙甘草6g,麥冬15g,五味子10g,丹參15g,2劑。7月5日三診:體溫正常,身著短衫微汗出,在空調房手足溫,不惡寒。大便轉爛,納食佳。前方繼進2劑。隨后以酸棗仁湯、逍遙散、半夏瀉心湯等調治半月余,患者精神增進,體重、體力增加,已恢復正常工作。
          按語:患者雖發熱惡寒無汗,然無鼻塞流涕、咳嗽等肺系癥狀,此非表寒,乃衛陽虛失其溫煦所致,其發熱、口渴、尿黃、舌紅,里熱可辨,故與附子瀉心湯溫衛陽,瀉里熱。根據服藥后反饋信息,其惡寒無汗非陽虛,實乃陽郁所致,何以知然?服附片惡寒無汗不減,其熱、渴、煩、便秘加重,是其明證?!秱摗吩疲骸皞}滑而厥者,里有熱,白虎湯主之?!庇衷疲骸吧訇幉?,四逆,……四逆散主之?!卑礋嶝?、氣郁到致厥病機論治,“寒因寒用”,撤其熱,解其郁,通其陽,陰陽之氣相順接,則熱、厥、渴、煩諸癥自除。
          6 桂枝加桂湯證案
          黃某某,男,54歲,廣東中山人。2000年5月,患者因患慢性淺表性胃炎、胃潰瘍而住院,調治約40余日,癥狀有所減輕,但尚嫌不足。經勸說,同意試用本科擬方。查房時,患者訴下腹脹時,旋即有氣從少腹上沖胸咽,發作時伴頭汗出、呃逆、淅淅惡寒,矢氣后緩解,一日數發,心神不寧,顧慮重重。查:舌暗苔薄白,脈沉,平日惡寒喜暖,前醫數投疏肝和胃、清熱化瘀之劑,獲效不多,故更改思路,與桂枝加桂湯,平沖降逆:桂枝20g,白芍12g,生姜3片、大棗10g,炙甘草6g。二服后感氣上沖從咽喉平至胸部,信心大增,繼進3劑。氣上沖明顯減少,發作程度亦輕,惡寒不明顯。守方調理二月余,食納、精神明顯改善。其間,由于其呃逆較甚,加用旋覆花、代赭石及苓桂甘棗湯。后訴發作前先肛門緊縮不適,隨之氣上沖開始發作,而添芍藥甘草湯?;颊咭巡∮謴凸ぷ?。
          按語:患者從事建筑業,飲食、勞作、思慮過度,久服苦寒損傷脾胃,加之肝失疏泄,氣郁犯胃,氣機上逆,擾動衛氣,故發作時伴淅淅惡寒、汗出。經云:“氣從少腹上沖心者,……與桂枝加桂湯,更加桂二兩也?!币皇侨∑淦經_降逆;二是調和營衛;三是溫養胃氣;四是溫補心陽,肝、胃、心、肺同治,胸陽得振,肝胃之氣得平,則諸癥悉除。
          7 桂枝加附子湯證案
          楊某某,男,34歲,四川人。1999年1月20日初診,患者來廣州打工,任倉庫管理員,身痛惡寒3年余,服諸藥不效,X光照片無異常。查:舌淡暗苔薄白,脈沉細。思其惡寒身痛,但無鼻塞流涕、咳嗽咽痛等肺衛表證,脈不浮反沉,為衛陽虛所致,投桂枝加附子湯:桂枝15g,白芍15g,生姜3片,大棗10g,炙甘草6g,熟附片15g,先煎,3劑。2000年4月,患者因聲嘶難出,再次求診于余,并告之:去年3劑中藥解除了3年痼疾。近期因聲嘶、咽中不適,特慕名前往。
          按語:經方之驗有于斯。無獨有偶,曾治退休工人,男性,73歲。腰痛反復發作1年余,伴周身骨節疼痛,肢涼畏寒,查:腎功能正常,血壓140/100mmHg,面色蒼白,肢涼,舌淡胖,脈沉,與桂枝加附子湯3劑。1年后病人復診,訴:服前方諸癥悉除。今年舊病復發,要求索原方,亦效。經云:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!痹鉃橹委熖柌“l汗太過,陽虛漏汗證。然衛陽、營陰不足,筋脈失養,多身痛證。與桂枝加附子湯,調和營衛,滋養氣液,振奮衛陽。衛陽舒展,筋脈得養,則身痛自除。
          8 附子瀉心湯證案
          謝某某,女,24歲,文書,廣州市人。2000年6月27日初診,心悸,胸悶,心煩,失眠,口臭,伴惡寒身痛,肢涼,參加自學考試,心理壓力大,思想難以集中。查:舌紅苔黃膩,脈沉細,心率95次/分鐘,可聞及早搏2~3次/分鐘,ECG(心電圖)示“心肌勞損”,甲狀腺功能檢測示FT4(游離甲狀腺素)增高。雖炎炎夏日,患者身著長褲厚衫。辨證為外寒內熱,與附子瀉心湯加味:熟附片12g(先煎),生大黃15g,黃連10g,黃芩10g,太子參30g,生地20g,炙甘草15g,3劑。7月4日二診:諸癥明顯減輕,再進4劑,病情持續好轉。守方調理20余天,諸癥消失,復查ECG正常,并順利通過考試。
          按語:患者由于平日體質素差,近年以參加自學者考試,工作緊張,心理壓力大,肝氣不舒,郁久化熱,木旺克土,脾虛生濕,致濕熱內蘊,心、肝、胃火上炎,故見心煩失眠、口臭;胸悶乃由濕熱阻滯,心之氣陰不足所致;惡寒、肢冷、身痛,緣于衛陽不足,經脈、肌膚失養,實為寒熱錯雜,虛實挾雜之證。與寒溫并用之法,取附子瀉心湯溫陽瀉熱,佐參、地、草,仿炙甘草湯之意,以固本養心通脈,方證相合,故能取效。
          9 桂枝加葛根湯證案
          鄧偉,男,32歲,廣州石井人。2002年7月8日因頭痛,不能坐立兩天而入住本院留觀室,受家屬邀請,前往探診?;颊咴V兩天前不明原因出現頭痛,從后項至背部拘急不仁,不能坐立,平臥則減,無發熱、嘔吐,納可,口和,二便調。細審之,天熱炎炎,患者和被而臥,訴惡風,汗多,舌淡苔白稍厚,脈緩。當時懷疑腦膜炎,經顱腦CT、頸椎X片及腰穿,均未發現異常。建議一方面進一步檢查,另一方面配合中藥治療?!秱摗返?4條云:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之”?;颊呙}證與經文所述相同,為風寒襲表,太陽經輸不利,但兼挾濕邪,與桂枝加葛根湯,合杏仁、白蔻仁、薏苡仁,仿三仁湯意,解肌祛風,調和營衛,升津舒筋,淡滲利濕。2劑。2002年7月10日,家屬驚喜,告謂頭痛大減,希望門診繼續治療。7月13日二診,頭痛消失,能坐立20分鐘,但背部仍有拘急感,惡風寒,汗多,舌淡苔薄白,脈細,視其患者喜用手把住后頸項,此虛也。與桂枝加葛根湯加附子,解肌祛風,升津舒筋,溫陽固表,疏方:桂枝15g,白芍 15g,生姜15g,大棗10g,炙甘草6g,葛根60g,熟附片15g,先煎。5劑。7月18日三診,項背拘急消失,能坐立行走,微感腰酸頭暈,予六味地黃湯加味補腎壯腰,調理善后。
          按語:患者初診時頭痛項強,懷疑“腦膜腦炎”,但神清,不發熱,腦脊液壓力不高,血象、顱腦CT正常,尚不支持診斷。其諸癥與體位相關,平臥則減,坐立加重,虛也。雖西醫診斷暫不明確,然并不影響中醫辨證論治?;颊咂鸩〔痪?,強背強zaozi01 zaozi01,汗出惡風,與《傷寒論》原文第14條桂枝加葛根湯證描述的病證極其吻合,為太陽中風,衛不固外,營陰失守,太陽經脈失養所致。脈證對的,舌苔白厚,兼濕阻之象,予桂枝加葛根湯,調和營衛,升津舒經;合杏仁、蔻仁、薏苡仁,調理三焦以祛濕。表邪得解,濕邪得化,營衛協調,經脈得養,諸癥得除。后與西醫師探討,本病可考慮“顱低壓綜合征”。
          10 小柴胡湯合麻黃附子細辛湯證案
          林某某,女,58歲,干部,廣東人移居南京?;颊?年前患膽管癌,經手術、化療等病情穩定,便體質虛弱,不勝風寒。2002年8月15日求診。訴:反復發熱兩月余,外出散步或家中來客人興奮時均可出現發熱,有時靜臥不動,其熱可退。前醫均辨為氣虛發熱,一直服用補氣之品,其熱時作時止,且近兩周發作間期縮短,不能控制,信心大減,伴惡寒喜暖,口淡,精神緊張,脅脹胃痛。當地醫者察其舌淡,脈沉細。慮其病在少陽、少陰,與肝、脾、腎相關。予白天服小柴胡湯加味:柴胡15g,黃苓10g,生姜10g,法夏10g,大棗10g,太子參30g,炙甘草6g,青蒿15g,白薇15g,葛根15g,以和解少陽,晚上服麻黃附子細辛湯:炙麻黃6g,細辛3g,熟附子15g,炙甘草6g,以溫陽解表,先服兩劑試探。8月17日第二次電告:第一次白天服中藥,出現興奮,晚上體溫上至37.80C,趕緊臥床休息,并繼服晚上中藥,2時許,體溫下降至36.80C。次日懷疑補氣之太子參量太重,隨手剔除一半,煎服后未出現前日反應,體溫正常。信心大增,并說若是以往,第二天一定發熱。囑其繼守5 劑觀察。隨訪1月未發作。
          按語:患者腫瘤術后,氣血大傷,反復發熱辨為氣虛是其常規思路。療效是辨證正確與否的金標準。服之不效,說明另有原因?;颊哂卸c值得重視:其一,反復發熱,與情緒有關,所謂“往來寒熱,休作有時”,此為少陽證特征,加之原病在肝膽,常脅脹胃痛,乃肝氣犯胃之征;其二,患者惡寒,平日著衫較常人多,舌淡苔白,脈沉,乃陽虛證確鑿;外出散步即發熱,為陽虛外感,所謂太少兩感證。前醫以氣虛發熱論無效,是病重藥輕,且忽略外感、氣郁之兼挾。本證實為虛實相兼,寒熱錯雜,立晝夜二方二法分解調理。解郁和胃,調理樞機用小柴胡湯加輕清透達之青蒿、葛根、白薇,恐此方偏清解,有傷陽之弊,故于夜間當陽氣衰減之時溫補,實為麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯合方,溫陽解表而不烈,無擾動少陽相火之虞。辨證詳盡,用之故效。

          臨床應用經方的體會

          廣西中醫學院 黃家詔
          臨床運用經方應遵循三個原則,一是遵循治病求本、標本兼治,二是經方配合時方靈活應用,三是著重辨病的虛實性質?,F結合臨床分述如下:
          1 治病求本,標本兼治,用桂枝湯加味治療慢性鼻炎
          慢性鼻炎為常見的慢性疾病之一,中醫亦稱鼻淵,其病多為正氣內虛,肺衛不固,復感外邪而發病,其病證常表現為本虛標實?!秱摗饭鹬云淠苷{和營衛,調補氣血而又能祛除肺表之邪而常應用于本病治療。
          筆者治李某,女,33歲,患慢性鼻竇炎4年。經常反復發作,發則鼻塞流濃涕,或噴嚏不斷,頭痛以前額(眉棱骨)為主,近1周前因受涼感冒,病情加重??淘\:鼻塞聲重,流清涕不止,色白而粘,不聞香臭,頭痛頭昏,惡寒氣短,并伴咳嗽痰稀白,鼻甲肥厚,舌質淡,苔薄,脈緩弱。據證辨為病久氣虛,營衛失調,肺表不固,復感外邪而至于致鼻淵證。治以調和營衛,補氣通竅,解肌祛風,方用桂枝湯加味。處方:桂枝l0g,白芍15g,生姜l0g,大棗12g,黃芪25g,辛荑花10g,蒼耳子l0g,薄荷5g(后下),炙甘草6g,每日1劑,水煎分服,連服5天。鼻塞噴嚏大減,頭痛頭昏減輕,已無惡寒,但尚氣短乏力,眉骨尚脹痛,嗅覺尚欠靈敏,舌質淡紅,苔白、脈緩。病已減半,仍守原方加黨參15g,以加強補氣之功,繼續調治近20天,病情明顯好轉,以后則以桂枝湯為主,加黃芪、黨參繼續治療2個月,病告愈,近兩年來,雖時有感冒,但鼻竇炎卻來再復發。以桂枝湯加味治療慢性鼻炎者,此乃慢性鼻炎多表現為肺衛氣虛,營衛失調,由于營衛不固,更易感外邪,外邪又引動宿疾,故鼻淵易發。取桂枝湯加黃芪、黨參以治本,以蒼耳子、薄荷、辛夷花以治標,標本兼治,既能調和營衛,調補氣血,又能祛風解肌,散寒通竅,藥證相符,故收全效。
          2 經方配時方,用四逆散加味治療慢性胃炎
          仲景立法治病,有其獨特的規律,其方劑配伍嚴謹,用藥精良,有的放矢,然用仲景方亦可隨證加減,不可一成不變。筆者認為,對某些疾病,特別是慢性疾病,在辨證辨病相結合的情況下,以經方與有效時方相配,因人因病制宜,則療效更為顯著。
          筆者治韋某,女,46歲,胃脘反復疼痛5年多,近1周來胃痛復作。某地區醫院作鋇餐及胃鏡檢查,診斷為胃底部潰瘍,合并十二指腸球部炎癥。自述胃脘隱隱作痛,兩脅支撐作脹,痛處固定,呃氣,泛酸,口苦納呆,腸鳴,大便稍爛,身倦少力,舌質紅,舌苔薄黃,脈弦細。據證辨為肝胃不和,胃氣郁滯,治以疏肝理氣,緩急止痛,方用四逆散合金玲子散加味。處方:柴胡10g,白芍15g,枳實10g,半夏10g,陳皮5g,川楝子10g,延胡索10g,瓦楞子30g,甘草6g,每日1劑,分2次口服,囑服藥期間忌食生冷和酸辣之品。服藥5劑,胃脘疼痛減輕,已無反酸,大便趨正常,但口苦微干,食后飽脹較甚。仍守上方加藿香以加強理氣之功,按本法用藥兩個多月,鋇透及胃鏡復查,示胃底部潰瘍已愈合。
          本例肝郁而橫逆犯胃而胃病,故以經方四逆散疏肝理氣,而時方金鈴子散具有理氣止痛作用,故兩者合用,正中其要,方中加半夏降胃氣,加瓦楞子以制胃酸,加陳皮,藿香以加強理氣之力,組方合理,切中病情,故療效確切。
          3 辨虛實夾雜,用半夏瀉心湯治療慢性腸炎
          慢性腸炎是以大便次增多,大便稀薄,或中有少許膿血,病程纏綿為特點,病程較長久,多呈寒熱虛實錯雜,故治療不易奏效?!秱摗钒胂臑a心湯,以其組方用藥為寒熱并用虛實相兼為特點,故適合本病的治療。
          筆者治肖某,男,38歲,司機,大便爛伴腹痛已2年多,近2個月加重。初起偶見腹痛大便爛,便中常有泡沫,肛門墜脹,常自服土霉素、保濟丸之類權以應付,雖時見效,終未斷根。近2個月來腹痛隱隱,腸鳴漉漉,大便常夾有鼻涕樣粘液,次數增多,有時每天3、4次,稍食蛋類及肥膩之品則病情加重??淘\見形體較瘦,面色微黃,大便爛而有少許粘液,伴有腸鳴,腹痛以左下腹為甚,口苦,小便黃,舌苔黃膩,脈細數。據證診為慢性泄瀉,證屬濕熱阻滯,寒熱錯雜。擬用半夏瀉心湯加味:黨參15g,半夏10g,白術10g,川黃連8g,黃芩10g,干姜6g,地榆25g,薏苡仁30g,大棗10g,炙甘草6g,每日1劑,分2次溫服,并囑忌食辛辣油膩,勿過食甜品。
          服藥7劑后,腹痛減,大便已不瀉,呈前成條而后爛,口干不苦,苔仍黃略干。藥已中病,無須加減,仍守原方續進20余劑,病情大有好轉,大便已成形,食欲增進,遂于原方加神曲、藿香等;改為每周服藥3劑,前后治療半年病告愈。本病起于飲食不節,脾胃運化失常,濕郁而化熱,脾虛而夾有濕熱內阻,造成寒熱虛實錯雜之證?!秱摗钒胂臑a心湯中黃芩、黃連上可清熱,下可堅腸;干姜、半夏辛溫而開發胃氣,散寒化濕;黨參、甘草、大棗甘溫補益中焦,加用地榆清腸熱而涼血,加薏苡仁健脾去溫,如此寒溫相配,辛開苦降,健脾和胃;則久瀉可愈。

          《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應用體會

          廣州中醫藥大學 吳浩祥
          仲景《傷寒論》,創造性地把外感疾病錯綜復雜的證候及其演變加以總結,奠定了中醫辨證論治的基礎,還運用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補的治療方法,理法方藥絲絲入扣,創制了112首行之有效的方劑,被后世尊為“方書之祖”,直到今天,仍對我們的臨床具有很高的指導價值。仲景遣藥組方,緊扣病機,對于寒熱錯雜者,寒溫并用,各趨其所,相反相成,筆者喜用仲景寒溫并用方,屢起沉疴,茲舉數案如下。
          1 半夏瀉心湯治療復發性口舌生瘡
          王某某,男,32歲,反復口舌生瘡2年余?;颊咂剿厥染?,近2年來,經??谏嗌?,口腔粘膜、牙齦、舌面等處出現1個或數個潰瘍面,灼熱疼痛,經服維生素B2、谷維素等后潰瘍面消失,癥狀可緩解,但過10天或半月后又發作,如此反復2年余,甚為苦惱,乃求診于中醫。癥見口腔粘膜、牙齦、舌面等處散在多個潰瘍面,大小約0.5×0.5cm2,周圍色紅,上覆黃白色分泌物,灼熱疼痛,舌質淡胖,邊有齒印,苔薄黃膩,脈濡數。辨為濕熱內蘊,脾虛不運,以半夏瀉心湯加味:法夏10g,黨參15g,黃芩10g,干姜6g,大棗5枚,川黃連10g,炙甘草6g,葛根15g,枳殼10g,丹皮10g,5劑后,諸潰瘍面消失,無不適感,囑戒煙、酒,繼服上方10劑,隨訪1年未發。
          按:《圣濟總錄》曰:“口舌生瘡者,心脾經蘊熱所致也?!笨趯倨?,舌屬心,患者嗜酒,濕熱內生,熏蒸上炎,口舌生瘡,治宜溫化、清泄,選用半夏瀉心湯加葛根、枳殼、丹皮,取其辛開苦降、寒溫并用之意。方中黃連、黃芩苦寒,有清熱燥濕、瀉火解毒之功,且黃連尤瀉心火;半夏、干姜辛溫燥濕;黨參、甘草、大棗益氣健脾,杜絕生濕之源;葛根入脾,升清除熱;枳殼行氣以祛濕,氣化則濕化;丹皮清熱兼有涼血之功。諸藥合用,共奏清熱瀉火、健脾祛濕之功,對于脾虛濕熱型口舌生瘡者,屢有效驗。
          2 黃連湯治療神經性嘔吐
          孫某某,女,42歲,反復嘔吐1年余?;颊哂?年前無明顯誘因出現嘔吐胃內容物,嘔吐物初為食物,后為痰涎,每3~4日嘔吐1次,經治療可緩解,但不治療則嘔吐。曾多次在某醫院住院及門診診治,查纖維胃鏡,B超(肝膽脾),鋇餐,頭顱CT等均無異常,診斷為“神經性嘔吐”,每次發作均以50%GS20ml+vitB6 0.1靜推或靜滴方可控制,但過數天后復又發作,如此反復,幾近年余,病者痛苦不堪,乃求診于中醫。診其脈癥:嘔吐胃內容物或痰涎,甚則飲水即吐,或嘔吐綠色膽液,胃脘疼痛,食后腹脹,大便稀溏,日行1~2次,厭油,精神差,小便清,心煩難寐,口干不欲飲,無畏寒發熱,舌質淡紅苔黃白膩,脈弦數。辨證為上熱下寒,胃失和降。治以清上溫下,和中降逆。方用黃連湯加味:川黃連6g,干姜6g,法夏12g,炙甘草6g,黨參15g,桂枝6g,大棗5枚,瓜蔞殼10g,白術10g,梔子6g。服上方3劑后,嘔吐止,再進5劑,諸癥悉除,繼服上方加減15劑,隨訪1年未曾復發。
          按:《傷寒論》173條謂:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之?!北景敢試I吐為主癥,兼心煩難寐,口干苔黃,脈數,是為熱邪在上,胃氣不降,上逆而作嘔吐;胃脘疼痛,大便稀溏,厭油,舌淡苔白膩、脈弦,是為寒邪在腹,脾氣受損,寒凝氣滯,經脈不和,故腹中疼痛;黃連湯清上溫下,和胃降逆,用之本案,頗為合拍。本方寒熱并用,以黃連之苦寒,清在上之熱;干姜之辛熱,溫在下之寒;桂枝辛溫,宣通上下;黨參、甘草、大棗益氣和中,恢復中州升降之機;半夏降逆和胃而止嘔。胃氣一和,則嘔吐腹痛自除。本方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。去黃芩之意,在于遠寒,加桂枝之旨,使其溫通上下而降沖逆。蓋半夏瀉心湯偏于苦降,而本方偏重于辛開,但亦不離和解之法。正如柯韻伯《傷寒來蘇集·傷寒附翼·少陽方總論》謂:“黃連瀉心胸之熱,姜桂去胃中之寒,甘棗緩腹中之痛,半夏除嘔,人參補虛,雖無寒熱往來于外,而有寒熱相搏于中,所以寒熱并用,攻補兼施,仍不離少陽和解之治法耳。此證在太陰、少陽之間,此方兼瀉心、理中之劑?!币源怂贾?,頗得黃連湯證治之真諦。
          3 柴胡桂枝干姜湯治療肺心病
          黃某某,女,67歲,反復咳喘20余年,雙下肢浮腫1月余。在某醫院住院治療,診斷為“慢支并感染、阻塞性肺氣腫、肺心病”,經“抗感染、強心、利尿”等西藥處理后療效不顯,乃求診于中醫。癥見胸悶氣促,難以平臥,兩脅脹滿,咳嗽,咯清稀泡沫痰,量多,雙下肢凹陷性水腫,小便量少,腹部脹滿,不思飲食,大便溏,日行1~2次,伴心悸心煩,晨起口苦甚,口干欲飲,舌邊紅,苔薄白膩,脈弦數。辨證為少陽樞機不利,太陰脾臟虛寒,以柴胡桂枝干姜湯加味治之:柴胡10g,黃芩6g,桂枝10g,干姜10g,花粉12g,牡蠣30g(先煎),炙甘草6g,茯苓15g,白術10g,瓜蔞皮10g,5劑后,諸癥減輕,夜晚能平臥,繼服上方7劑,諸癥悉平,胃納漸增,精神好轉,上二樓亦無喘促,生活可自理。
          按:柴胡桂枝干姜湯源于《傷寒論》及《金匱要略》,《傷寒論》第147條云:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?!?《金匱要略》用柴胡桂枝干姜湯:“治瘧寒多微有熱,或但寒不熱?!北本┲嗅t藥大學劉渡舟教授認為,柴胡桂枝干姜湯證的病機為少陽樞機不利,膽火內郁,太陰脾虛有寒,簡稱“膽熱脾寒”??v觀本案,患者兩脅脹滿,口干口苦,脈弦數為少陽樞機不利、膽火內郁之證;咳嗽咯痰、浮腫、小便少、不思飲食、便溏、苔白膩等為脾陽不足,寒濕內停之證。故以柴胡桂枝干姜湯和解樞機,清泄膽火,溫脾散寒,加茯苓、白術健脾利濕,瓜蔞皮寬胸理氣,諸藥合用,寒溫并用,氣機樞轉,諸癥悉平。
          柴胡桂枝干姜湯中的柴胡、黃芩和解少陽,清泄膽火;桂枝、干姜溫脾和中,以行三焦;花粉清熱止渴;牡蠣軟堅散結除滿;諸藥配伍,肝脾同調,寒溫并用,從而使少陽得解,脾臟得溫,三焦通暢,臨床應用于膽熱脾寒證,確有良效。
          4 烏梅丸治療頑固性皮膚瘙癢證
          謝某某,男,45歲,反復全身皮膚瘙癢難忍5年余。自訴5年前無明顯誘因出現全身皮膚瘙癢劇烈,陣發性加重,尤以晚間為甚,難以遏止,每次搔至皮破血流發生疼痛時方才住手。曾在多間醫院皮膚科、內科診治,服過抗過敏西藥及“清熱、涼血、祛風、利濕”等中藥,療效不顯,經友人介紹,延余診治。體查:患者全身皮膚散在抓痕,血痂,伴夜難入寐,頭痛頭脹,心悸心煩,口渴欲飲,不思飲食,大便稀溏,四肢不溫,舌質淡胖,邊有齒印,苔薄黃,脈弦。辨證為厥陰寒熱錯雜,虛實挾雜,肝風內動,予烏梅丸加味:烏梅15g,細辛3g,桂枝6g,川黃連6g,川椒10g,黃柏10g,制附片6g,黨參15g,干姜6g,當歸10g,白癬皮15g。5劑后,患者述瘙癢明顯減輕,再以上方出入,10劑后癥狀消失,隨訪半年未發。
          按:皮膚瘙癢證,中醫稱為“風瘙癢”,一般認為與感受風邪、血虛肝熱、濕熱浸淫等有關,臨床多采用疏風、清熱、涼血、養血祛風等法治療。但本案患者,病程較長,纏綿不愈,雖經清熱、涼血、祛風、利濕等法治療,亦無良效,屬頑固性皮膚瘙癢證。烏梅丸在《傷寒論》中,既治蛔厥,又主久利,為厥陰正治之主方。厥陰為二陰交盡、一陽初生、陰盡陽生之臟,病則陰陽不能協調而各趨其極,故厥陰病多表現為寒熱錯雜、虛實挾雜。厥陰肝又為風木之臟,《素問·陰陽應象大論》曰:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝……”故病至厥陰,除表現為寒熱錯雜、虛實挾雜之外,尚有肝風內動、風火相煽之證。本案患者皮膚瘙癢日久,伴頭痛頭脹、脈弦,為肝風向上、向外擾動之象;由于久服清熱、涼血之品,導致中焦虛寒,故不思飲食,便溏,四肢不溫,舌淡胖,邊有齒??;心煩不寐,口渴,苔黃為內有蘊熱;故辨證為厥陰寒熱錯雜,虛實挾雜,肝風擾動,予烏梅滋肝泄肝;附子、桂枝、細辛等與黨參、當歸同用,辛甘溫陽;與黃連、黃柏同用,辛苦通降;加白癬皮祛風止癢,故能取得滿意療效??傊?,《傷寒論》寒溫并用方藥在臨床應用范圍很廣,只要我們緊扣病機,注重辨證,臨床療效是非常確切的。只有這樣,經方運用的思路才能進一步拓寬,經方運用的范圍才能不斷擴大。

          熊曼琪運用經方治療糖尿病的經驗

          汪棟材 朱章志 蔡文就
          熊曼琪教授精研《內經》等中醫經典著作,博采眾長,學識淵博,醫理精湛。其于仲景《傷寒雜病論》用力尤深,擅長用經方治療疑難雜證,并在臨證中總結出“抓主證”、“扣病機”和“臟腑功能特點”、“經絡循行部位”、“方藥功效”以及“現代科研成果”等擴大活用經方的思維方法。熊教授研究糖尿病數十年,積累了豐富的臨床經驗,茲就其運用經方治療糖尿病經驗介紹如下,以饗同道。
          1 白虎加人參湯
          白虎加人參湯,《傷寒論》用于治療陽明胃熱熾盛,津氣兩傷之證。本證可見發熱、口渴汗出,舌紅苔黃,脈滑數等癥。其中以口渴引飲為辨證要點?!秱摗分杏小按罂?,舌上干燥而煩,欲飲水數升”的論述?!督饏T要略·消渴病》篇亦有:“渴欲飲水、口干舌燥者,白虎加人參湯主之”的明文。糖尿病初起之際或血糖控制不良時,病人常出現煩渴多飲,多食易饑,口干舌燥,舌紅苔黃等癥,此為陽明胃腑燥熱熾盛,熱盛傷津耗氣所致。熊教授每用白虎加人參清熱瀉火潤燥,益氣生津止渴。方中石膏、知母,清泄胃熱為主藥,粳米一藥,常用淮山代之,人參多用太子參或西洋參,并合玉泉散之意,常加天花粉、葛根、生地、玄參等藥,療效甚佳。饑餓感甚者,胃火熾盛,加黃連與生地、玄參相配,仿清胃散法,既清胃火,又滋胃陰,則消谷善饑自除??诳噬跽?,上焦燥熱,灼傷肺陰,加黃芩配石膏,知母,清瀉肺熱,使熱清肺宣津布而煩渴自止。
          2 桃核承氣湯
          桃核承氣湯是《傷寒論》中瀉熱逐瘀的代表方劑,用于治療血熱互結的蓄血證。熊教授根據《內經》“二陽結謂之消”,《金匱要略·消渴》“跌陽脈浮而數,浮即為氣,數即消谷而大堅,氣盛則溲數,溲數則堅,堅數相搏,即為消渴”,以及《金匱·瘀血》“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”等論述,并通過臨床觀察,2型糖尿病患者早期或高血糖未控制時,常有多飲、多食,多尿,大便干燥,便秘等癥狀,認為本證的病機為胃熱腸燥所致,而且胃燥熱,灼傷陰血,血脈澀滯不行,絡脈瘀阻,以致瘀血燥熱相互搏結。瘀血即是糖尿病病理產物,又是其致病因素。因此,熊教授認為“瘀熱互結”是2型糖尿病的主要病機之一,臨床見三多之癥,便干便秘,以及口唇紫暗,舌質暗紅,邊有瘀斑,舌下靜脈青紫,脈沉而澀,即辨為瘀熱互結,治用桃核承氣湯,方中桃仁活血化瘀,桂枝通經活血,大黃、芒硝、甘草、即調胃承氣湯,攻下陽明燥熱內結,全方配伍,共奏瀉熱通下,逐瘀活血之功。便秘嚴重者,大黃、芒硝后下,便秘較輕者,大黃同煎,并去芒硝。然胃腸燥熱,每易灼傷陰津,加之消渴之病,陰虛為本,燥熱為標,故臨證仿增液湯之意,常加養陰清熱之生地,玄參兼顧其陰虛之本,既可除“三多”之癥及便秘之苦,又可針對陰虛燥熱病機。2型糖尿病中晚期,如血糖控制較好,其“三多”癥狀不明顯,但神疲乏力表現突出,伴大便困難,多為氣陰兩虛,瘀熱互結所致,可在上方基礎上重用黃芪再加麥冬,以益氣養陰。
          3 真武湯
          《傷寒論》真武湯,仲景用其治療少陰腎陽虛衰,水氣泛濫之證。本證可見形寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸軟,全身浮腫,頭眩心悸,小便不利,舌淡苔白或白滑,脈沉遲弱。但以全身浮腫,小便不利,舌淡苔白,脈沉遲弱為辨證要點。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥,起病隱匿,一旦病人出現相應的癥狀,則疾病已進入臨床的中晚期。其癥狀主要表現為下肢或全身浮腫,故糖尿病腎病屬中醫“水腫”范疇,正如《雜病源流犀燭》所說:“有消渴后身腫者,有消渴而目足膝腫,小便少者?!毙芙淌谡J為糖尿病腎病乃糖尿病日久,陰損及陽,導致腎陽虛衰,不能溫蒸化氣行水,水飲內停,泛濫周身。也就是《圣濟總錄》所說:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利?!彼壕塾隗w內而出現水腫。臨證遇此病證,熊教授主以真武湯,溫陽化氣行水,方中附子溫腎助陽以消陰翳,使水有所主,白術燥濕健脾,使水有所制。生姜宣散、佐白術健脾,于制水之中有利水之用。芍藥活血脈,利小便,又可斂陰和營,以制姜附剛燥之性。糖尿病腎病為慢性終身疾病,久病多瘀,加之陽虛不能推動血行,水飲內停阻滯脈道,所以糖尿病腎病中醫辨證往往兼有瘀血阻滯。熊教授常在真武湯中加丹參、益母草、桂枝通陽活血;若氣虛明顯,癥見神疲倦怠,四肢乏力,肢體酸軟者,重加黃芪,再加白參另燉兌服;糖尿病腎病合并高血壓者,加鉤藤、天麻平肝熄風;若下焦陽虛,水飲內停,又兼有上焦燥熱津傷者,宗《金匱要略》消渴篇“小便不利者,有水氣,其人若渴,栝蔞瞿麥丸主之?!狈街需槭V根、淮山生津潤燥,瞿麥、茯苓淡滲利水,炮附子溫陽化氣,共奏溫陽化氣利水,生津潤燥止渴之功。
          4 腎氣丸
          腎氣丸是補腎陽的代表方劑。仲景用其治療消渴、虛勞、痰飲、婦人轉胞等病證?!督饏T要略》消渴篇說:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?!毙芙淌谡J為消渴之病,以口渴多飲、多食易饑為主癥者,屬上消中消之證,其病多因肺胃燥熱,陰液虧虛。然以多尿為主癥的下消有寒熱之分。腎為水火之臟,內寓真陰真陽,消渴病日久,病入下焦,陰損及陽,導致腎陽虛衰。腎氣丸所治消渴正是下消陽虛之證。腎陽虛衰,即不能蒸騰津液以上潤,又不能化氣以攝水,故口渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗。因為腎陽虛衰,病人常有神疲倦怠,少氣懶言,語聲低微,四肢乏力,腰酸膝軟,舌淡苔白,脈沉而弱等癥,熊教授每用腎氣丸溫補腎陽,療效卓著。方中地黃滋陰補腎,山萸、淮山補益肝脾,茯苓,丹皮,澤瀉協調肝脾。附子,桂枝溫陽暖腎,意在微微生火,以鼓舞腎氣,“少火生氣”之義。諸藥合用,有溫補腎陽之效,本方補陽養陰并用,正如張景岳所說:“善補陽者,必于陰中求陽,陽得陰助而生化無窮?!蹦I陽虛明顯者,用肉桂易桂枝,以增溫陽之功。小便多者,仿水陸二仙丹意,加金櫻子、芡實。氣虛甚者,重加黃芪益氣。如合并高血壓者,則用黃芪配伍性善下行之淮牛膝,以監制黃芪之升。如有下肢輕度浮腫,加牛膝、車前草,仿濟生腎氣丸溫腎活血利水。
          5 五苓散
          五苓散,仲景用于治療水飲內停下焦,膀胱氣化失司之證。本證可見小便不利,少腹脹滿,渴欲飲水、嘔吐、舌淡苔白,脈浮等癥。其中以小便不利,少腹脹滿為辨證要點?!秱摗诽柶啊督饏T要略》消渴篇均有“若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”的論述。糖尿病性植物神經病變,影響支配膀胱的骶髓副交感神經及胸髓腰髓交感神經,導致膀胱功能異常。本病早期,偶在生氣著急時出現排尿間隔延長,中期病仍可出現尿流變弱,排尿費力,排尿時間延長,多次排尿后仍余瀝不盡,甚則小便失禁。晚期可完全不排尿,導致尿潴留或尿路感染。本病稱之為糖尿病性神經原膀胱。這類病人多有數年或十幾年以上的糖尿病史。熊教授認為膀胱者,州都之官,主化氣行水,本證的關鍵在于消渴日久,氣虛及陽,氣化失職,水蓄膀胱所致。治當益氣通陽,化氣利水,應及早使用五苓散加黃芪。方中黃芪可用至每劑30~60g,往往數劑即可取效。有的病人于數日或數年之后反復出現此證,照方再服,均能再次取效。消渴病日久,必有陰虛存在,故桂枝不可多用,應按仲景原意,只宜少量,取其辛溫助陽,化氣行水,每劑用量一般6g即可,多用則耗傷陰津,反而有害。
          6 黃芪桂枝五物湯
          黃芪桂枝五物湯,《金匱要略》用來治療血痹。血痹之病,乃陽氣不足,陰血凝滯,血脈痹阻所致,本證以肌膚麻木不仁,脈微而澀為辨證要點。正如《金匱要略》所說:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。本方有益氣溫陽,和營通痹之功。糖尿病性周圍神經病變,病人常出現肢體麻木疼痛,多呈對稱性發作,尤以下肢為甚,由麻木,觸電感,蟻爬感,繼而刺痛,甚則可呈放射性,或牽扯性,或痙攣性作痛,多以夜間疼痛較劇。熊教授認為,本病病機是糖尿病日久不愈,氣陰兩虛,血脈瘀阻,肢端失養,氣虛血瘀,陽氣不達所致,屬本虛標實之證,治應標本同治,內治與外治相互結合。仿黃芪桂枝五物湯法,重用黃芪、自擬芪桃湯,益氣養陰、活血通痹。藥用黃芪、桂枝、白芍、熟地、玄參、牛膝、桃仁、當歸、虎杖、知母。外洗之劑,應以溫陽和絡,活血通脈為法,藥用桂枝、乳香、沒藥、蘇木、紅花、毛冬青、煎水置溫浸泡外洗。熊教授認為本病治療,既要補氣滋陰治其本,又要不忘活血通脈治其標。切忌不顧因虛致瘀的病機特點而一味破血祛瘀。辨證施以外治,既可收到通脈止痛之功,又可避免溫通之劑內服傷陰耗液之弊。
          7 病案舉例
          何某某,女,38歲,賓館服務員。因口渴多飲、多食、多尿反復3年半,加重半年于1987年4月25日人院,住院號43208?;颊?7年10月出現口渴多飲,多食多尿,經查空腹血糖為16.1mmol/L,診斷為2型糖尿病,經用消渴丸、降糖靈以及中藥治療后,諸癥好轉,但口渴多飲,多食多尿反復發作,停藥或減藥則血糖升高。半年前自行減用降糖藥,又致口渴多飲,多食多尿加重,而入我科住院治療。人院時病人口渴多飲,多食多尿,汗出較多,視物昏花,雙下肢麻木疼痛,神疲乏力,大便干結,三四日一行,舌質暗紅,舌苔薄黃,舌下靜脈青紫,脈弦略澀,查血糖為14mmol/L,尿糖(+++),證屬瘀熱互結,氣陰兩虛。治以桃核承氣湯如味,藥用桃仁12g,桂枝9g,大黃10g,芒硝6g(沖服),甘草6g,北芪20g,生地15g,玄參15g。服藥2周后,口渴多飲,多食多尿明顯改善。大便通暢,每日1次,余癥好轉,復查血糖為11mmol/L,尿糖(+),繼用前方出入半月余,口渴已平,飲食小便正常,諸癥轉愈,復查血糖6mmol/L,尿糖(+),繼用前方出入半月余,口渴已平,飲食小便正常,諸癥轉愈,復查血糖6mmol/L,尿糖(-),于5月29日出院,出院后續服本院制劑三黃降糖片10片,1日3次維持,后隨訪病情穩定,查血糖基本控制在正常范圍。尿糖空腹、餐后均為陰性,繼用三黃降糖片鞏固療效。

          經方治療糖尿病周圍神經病變的臨床觀察

          廣州中醫藥大學 蔡文就 宋俊生
          糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的并發癥之一,隨著糖尿病患病率的增加其發病率也不斷增多,主要見癥為肢體疼痛、麻木、感覺異常,甚則出現肌肉萎縮,肌無力等而嚴重影響患者的生活質量。對于糖尿病周圍神經病變的認識,中醫古籍也早有記載,如《王旭高醫案》中述“消渴日久,但見手足麻木、肢涼如冰”;《丹溪心法》述“腿膝枯細,骨節酸疼”等??紤]本證久病陰陽氣血虛耗,寒凝瘀阻絡脈的病理特點居多,將納入陽虛寒凝瘀阻辨證的糖尿病周圍神經病變56例,應用經方當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯為主治療,取得滿意療效,現介紹如下。
          1 臨床資料
          全部病例均為1995年~2002年在廣州中醫藥大學第一附屬醫院六內科(內分泌科)系統治療患者,共56例。其中1型糖尿病3例;2型糖尿病53例,男性32例,女性24例,年齡38~71歲,平均60.6歲。糖尿病病程2~18年,平均7.3年,空腹血糖平均值9.27mmol/L,餐后1小時血糖平均值13.80mmol/L,餐后2小時血糖平均值11.41mmol/L,糖化血紅蛋白平均值9.98mmol/L。周圍神經病變病程2~44個月,平均15個月。
          2 診斷標準
          2.1 糖尿病診斷標準 按1998年WHO糖尿病診斷標準診斷。
          2.2 糖尿病周圍神經病變診斷標準 出現上下肢麻木疼痛,有手套、襪套樣感,蟻行感,冰冷感,肌無力感,甚至肌肉萎縮,肢體廢用,腱反射遲鈍或消失,肌電圖檢查肢體感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度減慢等異常。
          2.3 辨證為陽虛寒凝瘀阻的診斷標準:乏力神疲,畏寒肢冷,手足麻木不仁、疼痛,夜間加重,遇寒更甚,舌質淡胖,舌苔白或白膩,脈沉細澀。
          3 治療方法
          3.1 基礎治療包括合理飲食,控制總熱量攝入,但體質較差者可適當增加蛋白質的攝入量;鼓勵患者做適度的肢體運動,亦可配合局部按摩治療;并繼續原降糖藥物治療,以有效控制血糖水平。
          3.2 由當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯合方組成基礎方,口服,藥物組成:黃芪30g,當歸12g,桂枝12g,白芍12g,細辛3g,通草6g,大棗12枚,生姜12g,每天1劑,每3周為一療程。
          3.3 在應用當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯方基礎上,根據不同的證候特點進行相應的加減施治,如患者偏于下肢痛甚者,在原方基礎上加杜仲、懷牛膝、木瓜等;上肢痛甚者加防風、秦艽、羌活等;腰部疼痛明顯者加破故紙、川續斷、金狗脊等;肢體厥冷甚者加附子、肉桂易桂枝等;血虛寒凝明顯者重用黃芪、加鹿膠(烊)、姜黃等;血瘀阻絡甚者加三七片、雞血藤、蜈蚣、水蛭等。
          4 治療結果
          4.1 療效評定標準
          4.1.1 顯效:上下肢疼痛、麻木等主要癥狀基本消失或明顯改善,肢體活動正常,四肢肌電圖檢查感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度改善10%以上,血糖恢復到正常水平或明顯改善。
          4.1.2 好轉:肢體疼痛、感覺障礙有較好改善,肢體活動能力提高,四肢肌電圖檢查感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度改善5%以上,血糖水平有所改善。
          4.1.3 無效:臨床癥狀無改善或改善不明顯,生活質量無提高,肌電圖檢查、血糖等指標未達到上述標準者。
          4.2  治療結果:經一個療程治療后,顯效37例,好轉22例,無效7例,總有效率89.4%。
          5 體會與討論
          根據近期的研究認為,糖尿病周圍神經病變的發生發展是在糖代謝紊亂基礎上多種因素共同作用的結果,主要與神經組織缺血缺氧;蛋白質非酶糖基化;缺乏神經生長因子;山梨醇積蓄及多元醇通道活性增加等密切相關。祖國醫學認為,本證主要由于消渴病經久不愈,使正氣受損,血氣日衰,血行無力,脈絡失于溫煦,寒凝血瘀,經絡阻滯不通所致,故以肢體麻木,感覺異常,或肢體疼痛,于夜間及遇寒時加重等為主要臨床表現,根據其發病機理及臨床證候特點,選用《傷寒論》中具有溫經養血,活血通陽的當歸四逆湯,及《金匱要略》中具有甘溫益氣,通陽行痹作用的黃芪桂枝五物湯為基礎方進行加減施治取得滿意療效,從中體會到無論從西醫病理變化引證,還是從中醫辨證角度分析均藥證相符,從原方基礎上擬方加減施治更能取得進一步療效。
          當歸四逆湯方出自《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇,第351條原文云:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”。從仲景所描述的當歸四逆湯證的脈癥來看,手足厥寒與脈細欲絕同見,屬血虛寒凝,氣血不運之厥證。脈細,主血虛,脈道不充,血脈不利;脈微,說明脈來微弱無力,屬陽虛;正因為血虛寒凝,脈絡氣血運行不暢而出現“手足厥寒”,此與糖尿病周圍神經病變常出現的肢體麻木、疼痛、畏寒,于夜間及遇寒時加重十分相似。當歸四逆湯由桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草而成。其方中當歸、芍藥養血和營;桂枝、細辛溫經散寒;炙甘草、大棗補中益氣;通草通行血脈。諸藥和用,養血散寒,溫通經絡。本方的藥理實驗研究證實,家兔灌服當歸四逆湯后,可使兔耳小血管擴張充血,血管數目明顯增多,作用維持時間長久,表明本方具有擴張未梢血管,改善微循環的功效,從而使周圍神經組織得到充分的營養供給。
          黃芪桂枝五物湯方出自《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治篇,原文曰:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。條文論述了血痹重證的證治,陰陽俱微是素體營衛氣血不足,主要是以局部肌膚麻木為特征,如受邪較重,可兼有酸痛不適。本方治療體虛而又感邪較重者,以黃芪桂枝五物湯甘溫益氣,通陽行痹,即取《靈樞?邪氣臟腑病形篇》所說:“陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調以甘藥也”之意。黃芪桂枝五物湯,即桂枝湯去炙甘草,倍生姜,加黃芪組成。方中黃芪甘溫益氣,倍生姜助桂枝以通陽行衛,芍藥和營理血,生姜、大棗調和營衛,五藥相合,溫、補、通、調并用,起到益氣通陽,和營通痹之功。本方具有振奮陽氣,溫通血脈營血的作用,從而起到擴張未梢血管,改善血液循環,增加對周圍神經的營養,促進新陳代謝的藥理功效。
          當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯兩方合用治療糖尿病周圍神經病變,起到相輔相承的協同作用,從而取得臨床效果,顯示出經方治療疑難病證具有很大的潛力和優勢,值得我們努力挖掘,大膽實踐,認真總結,使之更好地為人類健康服務。


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